帕金森病的急危重症问题（下篇）
选择性非运动症状急症
（接上篇）
神经精神并发症
神经精神症状在帕金森病中很常见。它们可能危及生命，而且造成病人和照顾者的痛苦。精神症状、焦虑、惊恐发作、抑郁、冲动控制障碍和多巴胺失调综合征是最致残的神经精神并发症。
急性精神症状
精神症状发生在多达30%的帕金森病患者中，他们在整个疾病过程中长期接受多巴胺能药物治疗；他们的发生表明不良的预后和高死亡率。众所周知，精神症状是帕金森病的一个组成部分，经常由抗帕金森病药物引起或加重，并预示着认知功能的下降。
幻觉（主要是伴有良好图像的视觉，很少为听觉）和妄想（通常是偏执的，暗示消极的信念，特别是对亲属）是帕金森病精神症状的标志。失去洞察力，特别是当有妄想症时，对照顾者来说是非常有压力的，且增加了养老院安置的可能性。此外，住院的帕金森病患者通常会出现其他精神症状，如意识模糊/谵妄，通常伴随着注意力水平的波动、语言紊乱和行为改变。
多巴胺能药物治疗、高龄、视力问题、同时伴有痴呆是导致帕金森病精神症状的重要因素。精神症状可能与潜在的全身状况有关，如感染、有毒物质代谢紊乱、手术和其他神经疾病（与跌倒有关的硬膜下血肿）。抗帕金森病药物的变化经常会引起精神症状；重要的是，抗抑郁药和止痛药等药物也会引起或加重这些症状。
精神症状通常逐渐出现，允许逐步调整治疗方案（减少多巴胺能药物，和/或添加抗精神病药物）。但是，有时精神症状会在剧烈的躁动情绪和具有攻击性行为下急剧恶化，构成严重的精神症状突发事件。
在最严重的情况下，当病人的身体完整性受到损害时，病人需要以急性精神病入院。管理措施包括强化抗精神病治疗，如利培酮分散片或肌肉注射阿立哌唑，尽管一定会预料到帕金森病会恶化。如果焦虑在临床表现中占主导地位，苯二氮卓类药物会有所帮助。强制措施是最后的手段。
除了考虑到药物原因外，更重要的是排除外部诱发因素。疑似尿路感染或肺炎患者需要尿液分析和胸部X线检查。尽量减少抗帕金森病药物是很重要的。但药物调整必须谨慎和逐步实施，因为运动症状可能会明显恶化。常见的策略是首先减少抗胆碱能药物，然后是MAO抑制剂，金刚烷胺，多巴胺激动剂，COMT抑制剂，最后是左旋多巴；但减药或停药的顺序可能需要个体化。同样重要的是尽量减少多药种类，如果可能的话，主要减少三环类抗抑郁药、阿片类药物和多巴胺能药物。
如果严重的精神症状持续存在，且药物减少不可取或耐受性差，则值得考虑非典型抗精神病药物（表格2）。典型的抗精神病药物应该避免，因为它们会导致运动症状的明显恶化，以及神经过敏的恶性综合征。氯氮平和奎硫平是治疗帕金森病精神症状最常用的抗精神病药物；两者都能改善精神病，而不会导致运动恶化。匹莫范色林是一种选择性5-羟色胺反向激动剂，最近被FDA批准用于治疗帕金森病的精神症状，但该药物的经验有限。
在常规临床实践中，奎硫平往往是第一次尝试的药物，因为它的给药剂量容易，不良事件发生率低。其最常见的不良反应是过度嗜睡，直立性低血压和代谢综合征。在严重的情况下，如果奎硫平剂量超过200mg/天，症状仍然存在，临床医生应该考虑氯氮平（12.5-50mg）和匹马范色林（如果有的话）。氯氮平的不良反应包括镇静、流口水和直立性低血压；它偶尔会引起中性粒细胞减少，因此需要加强血液监测，这是其主要缺点。
胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐和卡巴拉汀)证明可以减少帕金森病的幻觉；齐拉西酮在两项小研究(开放标签和一个病例系列）中被证实对帕金森病的精神症状有效，但帕金森病的恶化是可以预料的。
冲动控制障碍与多巴胺失调综合症
冲动控制障碍是一种行为成瘾。由于尴尬或文化障碍，病人不常报告。包括病态赌博、强迫性购物、异常性行为、暴饮暴食。这种疾病的患者被迫过度重复这些行为，其方式可能对自己和他人造成危险，经常对经济、法律和个人造成破坏性的影响。
这些症状是多巴胺替代疗法的常见不良反应。最近的一项研究发现，在接受多巴胺受体激动剂的患者中，患者存在冲动控制障碍的累积发生率为46%。该药物与冲动控制障碍之间的关联与剂量和治疗持续时间有关。由于其治疗具有挑战性，因此减少多巴胺激动剂的使用是减轻该问题的最佳方法，尤其是在那些风险特别高的人群中：患有冲动控制疾病病史的年轻人，强迫症、易冲动和上瘾的人格特征。
减少多巴胺受体激动剂是首选（通常是有效的）治疗方法。在难治性病例中，添加一种非典型的抗精神病药物，如奎硫平，有时是有效的。丘脑底核脑深部电刺激和左旋多-巴卡比多巴肠凝胶可以通过减少多巴胺能药物剂量来降低该风险的发生。
快速减少或抑制多巴胺激动剂可能导致一种严重的情况称为多巴胺激动剂戒断综合征。其临床表现类似于精神刺激戒断综合征，合并精神症状（惊恐发作、抑郁、激动和药物渴求）、自主神经症状(大量出汗、直立性低血压)以及由于多巴胺能治疗的减少而导致的运动恶化。除了先前诊断的冲动控制障碍，其他危险因素是基线高剂量的多巴胺激动剂和高累积药物暴露。其他多巴胺能药物、抗抑郁药或苯二氮卓类药物通常没有帮助。
较少见的与左旋多巴有关的精神并发症，是“多巴胺失调综合症”。它包括左旋多巴依赖综合征，并具有所有典型的渴求症状，包括冲动、强迫以及情绪改变。因为很少报告严重病例，其患病率可能被低估了。它可以与冲动控制障碍并存，当患者在未经医疗许可的情况下不加选择地增加左旋多巴剂量并超过恢复运动功能所需的剂量时，应该怀疑该综合症的可能。患者可能会增加左旋多巴的剂量以避免不愉快的感觉，通常与关期非运动症状的发作相关。
多巴胺失调综合症的管理包括逐步减少左旋多巴药物，并立即撤回“助推”剂量的药物：如阿扑吗啡皮下注射和快速起效的左旋多巴制剂。脑深部电刺激可能有助于减少左旋多巴的剂量。
自主神经功能障碍并发症
可能需要及时医疗干预的与自主神经功能障碍相关的并发症包括：症状性直立性低血压以及胃肠道并发症，如吞咽困难和肠道梗阻。
症状性直立性低血压
体位性低血压可以由神经源性（交感神经节后纤维功能紊乱导致自主神经系统功能障碍）和非神经源性病因（脱水，多巴胺能药物和降压药以及心脏功能障碍，如心律不齐）引起的。帕金森病的神经源性直立性低血压是由于缺乏从交感神经节后纤维释放的正常代偿性去甲肾上腺素（正常情况下，交感神经节后纤维会代偿性的释放去甲肾上腺素，从而引起血管收缩并维持站立位置的血压）。在帕金森病中，这种代偿机制减弱或缺失。
在大约10% 的病例中，直立性低血压会引起症状。患者通常在站立或行走时描述头晕、视力模糊、注意力不集中、餐后头部/颈部不适，甚至类似于左旋多巴相关的冻结姿势，也会发生体位性低血压。在最严重的情况下，通常是当血压突然下降时，病人可能会失去意识。这种情况需要排除贫血或潜在的心脏疾病。
直立性低血压引起的晕厥会产生严重的后果，包括跌倒和受伤。确定可能起作用的药物并不容易，因为几乎所有多巴胺能治疗都能诱导或触发直立性低血压：如MAO抑制剂、多巴胺激动剂和左旋多巴。其他药物，如抗高血压药物，西地那非或ɑ受体阻滞剂也需要考虑在内。
避免症状性体位性低血压，适当的方法包括卫生饮食措施：如高盐饮食、大量等渗液以及弹力袜。当症状持续存在时，可以尝试药物治疗，包括吡斯的明(25mg，2次/天)，氟可的松(0.1mg，1至3次/天)，多潘立酮(10mg，3次/天)，屈昔多巴(300mg，3次/天)；米多君，一种选择性α-肾上腺素能激动剂，可引起血管收缩和血压升高(2.5-10mg，3次/天)。
胃肠道并发症
吞咽困难在帕金森病中很常见，通常出现在晚期。这是由于正常的吞咽步骤失去了协调，以及口咽运动的迟缓。吞咽困难可能导致营养不良、体重减轻、病人和护理人员每顿饭中焦虑程度都很高、药物摄入受损、社会接触减少。与此相关死亡率很高，主要是由于吸入性肺炎。早期怀疑是避免这些并发症的关键。神经源性吞咽困难的症状包括频繁咳嗽、窒息或吃饭时鼻腔反流、频繁的呼吸道感染以及流口水。当这些症状出现时，应考虑视频透视和纤维内镜对吞咽功能进行评估。吞咽困难的处理涉及个体化的吞咽治疗，取决于症状的严重程度。胃造漏是一种可能性，但必须谨慎实施。
最近的一篇综述显示了如何管理吞咽困难干扰口服药物的摄入。此外，提供了对其他多巴胺激动剂和左旋多巴转化为罗替戈丁贴片的替代方法。
肠伪阻塞又称麻痹性肠梗阻，是一种严重的情况，有时伴随着严重的便秘。这相对比较罕见（2.4%）。腹胀、疼痛、恶心和呕吐是肠道梗阻的特征，但在认知功能恶化的晚期患者中，很难诊断，表现为明显的意识模糊和对左旋多巴的不良反应。
在急性期，急诊内镜重新定位是必要的。更严重的病例可能合并肠道穿孔，需要手术治疗。用促胃肠动力药物可预防便秘，可能有助于预防复发。
睡眠相关并发症
白天过度嗜睡和睡眠攻击
白天过度嗜睡是指即使在充分的夜间睡眠下，在清醒的时间段内不适当的和不受欢迎的嗜睡。它发生在大约30%的帕金森病患者中，经常发生在认知功能下降的患者中，很少发生在未经治疗的患者中。它可以在谈话或吃饭时表现出来。取决于病人何时入睡，它可能是照顾者痛苦的潜在来源。
突然发作的睡眠或“睡眠发作”包括在日常生活活动（即吃饭、开车）中睡眠的突然发作。它们可能产生灾难性的后果，特别是当它们发生在对他们和/或其他人有风险的活动中，如驾驶时的汽车事故、跌倒和创伤可能发生在睡眠发作的背景下。文献报道指出，服用多巴胺能药物（通常是多巴胺激动剂和不太常见的左旋多巴）的患者睡眠发作的发生率约为13%。在开始多巴胺能药物治疗前，病人需要被告知睡眠发作是常见的药物不良反应。
临床医生应设法确定白天过度嗜睡和睡眠发作的主要危险因素。阻塞性睡眠呼吸暂停和其他导致夜间睡眠不良的原因需要考虑。管理通常是减少或停止那些可能引起问题的药物。
快动眼睡眠行为障碍
快动眼睡眠行为障碍的特点是不愉快的梦（例如被攻击或抢劫）和过激的行为，病人似乎扮演他们的梦境(例如拳打脚踢，跳下床，大喊大叫)。帕金森病患者的发生率为25%-65%。
防护措施：如床栏或椅子路障，可以防止患者从激烈的梦境中从床上跌倒；一些病人在睡觉时会打伤他们的伴侣。氯硝西泮是治疗这种睡眠障碍的首选，尽管缺乏随机的、安慰剂对照试验以评估其有效性和安全性。睡前开始剂量为0.25 mg或0.5mg，逐渐增加到每晚1-2mg的常规剂量。氯硝西泮会加重睡眠呼吸暂停，因此必须谨慎使用。当氯硝西泮无效或耐受性不佳时，可考虑褪黑素。
跌倒
跌倒是帕金森病进展的标志，发生在50%- 60%的病例中，导致移动性和功能退化。它们通常是由姿势反射受损引起的，可能是由冻结步态、严重运动障碍和直立性低血压等事件引起的。由于夜尿症，病人在晚上步行到厕所时可能会发生摔倒。
骨折是跌倒最常见的并发症。他们把病置于一个行动能力下降的状态，然后增加死亡的风险。硬膜下血肿也可能是反复跌倒的主要后果，但令人惊讶的是，鉴于帕金森病的跌倒频率，它们是罕见的。许多反复跌倒的患者会产生走路的恐惧，明显影响他们的个人活动的自主性。
避免反复跌倒的基本措施包括：家庭预防措施（消除障碍）、身体支持(手杖、助行器和轮椅)和解决潜在的触发因素，如夜尿症、直立性低血压、关期、运动障碍。高度跌倒风险的患者应受到特别关注，包括那些步态冻结，认知障碍和姿势反射不良的患者。有一些证据支持锻炼可以预防跌倒，但大多数研究表明其益处是不一致的。
设备辅助治疗的急症和并发症
设备辅助治疗包括脑深部电刺激，左旋多巴-卡比多巴肠凝胶，阿扑吗啡皮下注射和输注。这些主要用来治疗症状波动，如反复致残性关期和标准治疗难治性运动障碍。脑深部电刺激也用于药物难治性震颤。与设备辅助治疗相关的紧急情况和并发症并不罕见，需要及时的医疗治疗，因为它们通常与帕金森病症状显著加重有关（表3）。
脑深部电刺激
这是一种可植入的神经刺激系统，该系统使用引导、非消融和可逆的技术调节病理性脑网络。手术后，一般建议患者与植入中心或预定的运动障碍团队联系，他们可依据该项技术的经验，以防突然出现无法解释的帕金森症状的复发、严重运动障碍或意外的异常行为。
并发症也可能与刺激对神经结构的影响有关。例如，刺激参数的改变会导致严重的问题，导致患者就诊于急诊科。这些问题中最常见的是运动障碍，有时是弹道障碍、帕金森症状恶化、步态障碍以及行为改变，如脱抑制，抑郁和躁狂。术后抑郁患者可能会增加自杀风险，特别是在手术后的第一年。因此，从一开始临床医生就需要谨慎的进行术后抑郁管理，并参考患者的精神状态评估，以实现更好的和密切的方法。
一般情况下，神经科医生治疗植入病人的亚急性或突然恶化的临床情况，应排除非脑深部电刺激的原因（如前面所述），然后将病人转到专家中心，进行适当的措施，如确定电池寿命或植入系统的阻抗。如果怀疑运动异常的原因与植入材料的故障有关，则临床医生应沿系统获取简单的放射线图以定位系统完整性的缺失情况，例如电极迁移或引线断裂。此外，在等待更彻底的评估时可能需要增加口服左旋多巴。除其他严重后果外，刺激中断可由于严重震颤导致横纹肌溶解，或帕金森病的恶化，出现吞咽困难，导致吸入性肺炎的复发，应该不惜一切代价避免长期的严重帕金森症状，否则帕金森病-高热综合症就会随之而来。
左旋多巴-卡比多巴肠凝胶输注
左旋多巴-卡比多巴肠凝胶是为了解决口服左旋多巴后的脉冲样多巴胺能刺激。通过经内镜下胃造口术连续输送左旋多巴进入空肠，可提供稳定的血浆左旋多巴浓度。每个包装含有2g左旋多巴和500mg卡比多巴，通常足以满足患者的日常需求。与本程序有关的不良事件并不少见。它们可能与手术（胃造口术）、输液系统和给药(左旋多巴/卡比多巴)有关（表3）。虽然95%的患者会在治疗过程中出现不良事件，但这一比例随着时间的推移而下降。幸运的是，它们通常是可逆的事件，不会导致永久性的治疗中断。最常见的是与输液系统有关的并发症，如空肠管脱位和导管移位。与输液系统相关的一种罕见但潜在危险的并发症是胃石形成，这是一种难以消化的物质，位于空肠导管周围，可能导致肠梗阻。腹痛，胀气，便秘为主要症状；如果怀疑，患者需要胃十二指肠镜检查来验证它的位置并对它进行取出。
对病人和照顾者应进行适当的教育，对于如何维持对造口的日常护理和避免长期便秘以防止长期并发症的措施至关重要。
使用左旋多巴-卡比多巴肠道凝胶下的患者，很少出现类似于吉兰-巴雷综合征的急性或亚急性多发性神经病。排除了其他可治性导致多发性神经病的因素（内分泌、免疫、代谢、感染），需要紧急给予肌注维生素B12和口服叶酸补充等等药物治疗，作为预防措施，重要的是在治疗期间密切监测体重及维生素B12和叶酸的水平。此外，对于那些先前患有多发性神经病的患者，在开始治疗之前应考虑补充维生素，因此神经电生理将有助于排除患者在开始治疗之前已存在的神经损伤。
阿扑吗啡皮下注射和输注
阿扑吗啡是用于常规治疗难以控制的致残性运动和非运动症状波动患者的替代疗法。它是一种有效的多巴胺激动剂，具有短效性，这种效应使它在复杂的情况下也有效，如关期肌张力障碍和“开-关”现象。皮下注射作为一种抢救疗法，能快速达到开期，效果迅速，持续时间为45-90分钟。每天需要三到六次以上注射的病人最好使用持续的输液治疗。
总的来说，研究报告了50%-80%的患者关期症状得到改善。它对运动障碍的影响是有很大争议的。在连续治疗几周或几个月后，运动障碍发生可能会减少，而且大多数情况下，左旋多巴剂量可以大幅度减少。
阿扑吗啡皮下注射和输注在程序上是安全的，但会出现与药物本身有关的不良事件，包括恶心、低血压、过度嗜睡、神经精神问题，如意识模糊、冲动控制障碍和多巴胺失调综合征。接受输液治疗的患者中，有37%的患者会出现皮下结节。这些通常不严重，可以用非药物措施来管理，治疗可能需要停止。
与其他先进疗法相比，很少发生明显的运动并发症，例如严重的运动障碍或阿扑吗啡输注引起的关期。泵故障可以导致突然的关期，用药过量或输注时间不正确可以出现运动障碍。
预防并发症的措施
及时的诊断和干预是保证大多数并发症良好预后的基础。重要的是，要注意药物的变化是导致了这些问题的大部分原因。根据国家健康和护理研究所以及美国神经病学学会公布的帕金森病质量标准，我们提出了几种措施，以预防或至少尽量减少帕金森病的严重并发症（方框3）。
预防住院患者的并发症也很重要。这些问题通常与多巴胺能药物处方有关。很容易出现药物的剂量与时间的错误，导致明显的痛苦和灾难性的后果，因此，至关重要的是与检查患者及其亲属对其的治疗方案的更新。帕金森病患者的护士对于治疗剂量和药物方案的更新起到了关键作用。如果病人因与帕金森病无关的疾病而入院，重要的是让其他专家和护理人员了解需要避免的药物，如某些止吐和抗精神病药物。
对于择期手术的患者，重要的是要知道术后将持续多久不能采取口服药物。在重大干预的情况下，特别是具有胃肠道吸收困难的腹部手术，必须考虑多巴胺能药物的替代给药途径，如分散制剂、鼻饲给药、透皮多巴胺激动剂和阿扑吗啡。当需要立即更换多巴胺时，应考虑使用更大剂量的罗替戈汀（超过16mg / 24小时）并通过鼻饲管立即释放普拉克索，或至少与专业药剂师和运动障碍部门的工作人员进行讨论。
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方框2 急性精神症状示例 |
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一位患有帕金森病的80岁妇女由于明显的激动和偏执而被护理者带到医院急诊室。她最近被安置在养老院，她对其中一名员工进行了人身攻击。一年前，她出现了视幻觉，最初用奎硫平（75mg，每天两次）控制的很好。在过去的6个月里，她经常出现妄想症，缺乏洞察力。入院时，她每天服用300mg左旋多巴和奎硫平（每天125mg）。她的认知状态正常。已除外其他已知的可引起急性精神症状的医疗原因。尝试了数种治疗方法，首先，左旋多巴剂量减半，没有任何明显的运动恶化，幻觉或妄想也没有得到改善。因此，奎硫平被改用氯氮平（每天12.5mg），精神症状得到了改善。最后，左旋多巴调整到每天300mg，氯氮平继续维持。几个月后，她的认知能力下降，增加了卡巴拉汀治疗。 学习要点：疗养院安置后精神症状恶化；丧失洞察力和妄想作为疾病严重性标志；在添加抗精神病药物治疗精神症状之前，请考虑减少多巴胺能药物的使用，尤其是在疾病晚期阶段；急性发作后检查认知状态。 |
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要点 |
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l 帕金森病患者的大多数急症是由多巴胺能药物治疗的变化引起的。 |
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l 最常见的急症与运动症状加重有关，但也可能发生严重的非运动并发症（如精神症状、直立性低血压或睡眠发作）。 |
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l 器械植入辅助治疗（脑深部电刺激，左旋多巴- 卡比多巴肠凝胶，阿扑吗啡皮下输注）可能有潜在的严重并发症，主要与器械本身有关 |
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l 预防：要求临床医生认识到帕金森病严重并发症（突然治疗变化和潜在的系统性疾病）是最常见的诱发因素。 |
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l 护理人员和卫生专业人员应及时关注最早迹象以及帕金森病专家的早期干预，将最大限度地减少严重后果。 |
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方框3 预防并发症的关键措施 |
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1.帕金森病护理专家应通过澄清疑虑和实施治疗计划来支持病人和其照料者病人、照顾者和医务人员负责更新所有药物，并注意用药时间 2.如果可能的话，避免突然改变或一次改变多个抗帕金森病药物 |
| 3.应向病人和照顾者提供一份可能引起帕金森病症状恶化的药物清单。 |
| 4.服用多巴胺激动剂的患者在开始治疗前和随访期间，应了解睡眠发作和冲动控制障碍的风险 |
| 5.定期，至少每年，评估跌倒、嗜睡、认知、自主神经功能紊乱和精神症状。 |
| 6.应提出疾病康复治疗，以尽量减少并发症，如跌倒和吞咽问题 |
| 7.在择期入院的情况下，提前计划如何进行药物改变是很重要的。如果口服药物摄入有限，考虑透皮激动剂、肠内常规用药、左旋多巴-卡比多巴肠凝胶输注。 |
神经内科编译
Cristina Simonet, eduardo Tolosa, Ana Camara, Francesc valldeoriola ,Emergencies and critical issues in Parkinson’s disease,Pract Neurol 2020;20:15–25. doi:10.1136/practneurol-2018-002075