徐书金

自然人 姓名， 性别， 出生年月日， 民族， 工作单位及职务，住址，电话，身份证号；

年  月 日，XXX与XX发生口角，进而打架，XXX给XX身体造成伤害。案件发生后，XX住院诊治。

案件发生后，XXX的家人非常重视，多次主动向我（被害人）赔礼道歉，并积极主动与我协商后期赔偿事宜。

经过双方协商一致达成如下赔偿协议。即：XXX（伤害方）一次性赔偿XX（被害人）医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、住宿费等等共计人民币 万元整。

在协商过程中，大家了解到XXX的家里存在生活困难。在这种困难情况下，XXX家人依然能够积极筹措赔偿款进行赔偿，被害人觉得表现到位。

XXX的行为虽然给被害人的身体造成了的很大的伤害，也给自己的家人带来极大的痛苦，现在XXX已得到了应有的教训，被害人并不希望继续酿成新的家庭悲剧。因此，被害人同意达成谅解，自愿不再追究XXX的刑事责任，请求司法机关给予XXX一次豁免处罚的机会，免于追究其刑事责任。

此致！

受害人：

年 月  日