大建中汤证究竟是实是虚？

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》言“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之”，同篇又言“上下痛而不可触近，大建中汤主之”，那么我们应该如何理解大建中汤方证？大建中汤是治疗实证还是虚证？

在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中“病腹满、按之痛”者，被认为是有实邪在中焦，须用下法。而后文中又有“心胸中大寒痛”的症状，却不是用下法来治疗，而是使用了大建中汤这样一个偏温偏补的方剂。那么这两条原则是否有冲突呢？大建中汤证究竟是虚是实？

上面所论述的“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之”和大建中汤证这两条条文虽然出现在同一篇，但是却分别属于不同的小节。从标题《腹满寒疝宿食病脉证治》来看，这一篇可以分为三节，即腹满、寒疝和宿食。这两条条文，前一条应该属于腹满，后一条则应该属于寒疝。前者首先强调“病者腹满”，并没有谈到有疼痛的表现，即便是实证也只有在触按到的时候才痛。之所以要按，是因为患者只呈现出腹满的状态，一般医生诊断病情要通过触按才能辨明虚实，进一步考虑用攻下法还是补益脾胃的治法，而医生触按之后患者有没有疼痛的表现才是判断实证和虚证的标准之一。在大建中汤这一条条文里面，患者的表现并不是“腹满”，而是“心胸中大寒痛”，和前面条文中所叙述的腹满这一前提条件已经不同。大建中汤证条文中后面又说“上下痛而不可触近”，病人疼得不能靠近触碰，这个时候一定不可能使用触诊按压的方式去确定病情虚实。那么这个时候的问题就转变成了大建中汤证中的“大寒痛”“上下痛而不可触近”这样的疼痛到底是虚证还是实证，我们应当如何鉴别的问题。我们都知道腹痛诊断的原则是“疼痛喜按为虚，拒按为实”，那这里的大建中汤症状是“痛而不可触近”，一定是拒按的；并且腹部还有“上冲皮起，出见有头足”的表现，也是实邪内阻所导致的。那么应该可以判断出，这是一个实证的症状表现。

既然是实证，为什么不像治疗病腹满者一样使用下法呢？反而使用大建中汤这样看起来温补的方剂。有一种观点认为“上下痛不可触进”可以解释为“大实有羸状，至虚有盛候”中的“至虚有盛候”，现今大多将大建中汤视为补益的方剂，将“不可触近”的原因解释为“至虚有盛候”解决了症状虚实与方剂主治虚实之间的矛盾。还有一种观点认为可以将大建中汤理解为治疗寒实腹痛的方剂，因为实邪除了有形的实邪阻滞需要用攻下的方法之外，也有无形的实邪，比如寒邪，寒邪过盛则会导致气机阻滞于肠腑，出现“上冲皮起，出见有头足”的情况，并且寒主痛，条文一开始也指出“心胸中大寒痛”强调疼痛和寒证的严重程度。而治疗这种较为严重的实寒证应当用大辛大热的药物，比如蜀椒、干姜等等。大建中汤中除这两种药物之外，还有人参和饴糖，两味药性味甘温，偏补益。这里为什么要加入这两味甘温补益的药物呢？寒为阴邪，容易损伤阳气，寒邪越重，则人体阳气越容易受到损害，而阳气越虚，就更容易受寒邪的侵袭，受寒后的症状越重。并且大辛大热的药物是以祛邪为主，而辛散太过也会发越阳气而使机体阳气更加不足。因此在驱寒的同时，也要注意温补阳气，不仅要祛邪，也要扶正。味辛者能散能行，而味甘者则能补益和中，因此在用辛温之品的同时也要酌情加入甘温的药物。由于病变部位在中焦肠腑，和脾胃相关，因此更应该补益中焦脾胃的阳气。而且由于寒主收引而引起的腹部拘急疼痛，也需要甘味药来缓急止痛。而人参、饴糖都属于甘温之品并且能够补益中焦脾胃，也能缓急止痛，与蜀椒、干姜配伍能够相得益彰。