【医案鉴赏系列】第一讲（三）小建中法治疗极度畏寒案
我们先看一下这个医案，这个医案是一个60岁的女性，你们每一个人心里打一个底方，想一想，你们等一下一个一个起来回答一下，看看有什么差距，这样才容易记住。
杨某某，女，60岁
2010-7-1-10：00两脉弦滑，左关弱，右关实韧，两尺弱，右尺甚。舌淡红薄黄苔。
口不渴，口不苦，胃纳可，少作泻，汗多，冬畏寒甚，诉极畏冷风，凉水，触冷水则外感，反复作咳十年余，夏畏热，寐不安多年，一夜仅寐1-2小时。现正值夏日夜间仍觉一身冷，下半身为甚，自诉下半身如浸冷水中，需用厚被包裹方舒。多方医治不效。急望能解决寒问题。每个人都说一说来，要用什么方，大概用什么路子，这个病人冷的不行。而且她在之前的治疗吃过很多附子、干姜。来一个一个说。
乱说没关系，你们现在说错了，没人会笑你，如果你碰到这个病人，我们这个资料收集的非常详细了，基本上是感同身受，就差一个形体没有，应该是有，因为当时拿来交流的，最后这些东西就删掉了，原始的医案里包括形体、肤色我们应该都有。即使我们说的和后面的理路不一样，也不一定是不对的，这个解题有很多个方式解。
一定不要怕错，怕错以后就学不好，你们这个年龄根本不需要顾面子。本来人有一种美德就是我懂得再多也要不耻下问，什么叫不耻下问，就是不耻去问比我差的人。学习如果你们这种年龄没有这股冲劲，没有这种魄力，是很麻烦的，进步非常慢。
回答：桂附地黄丸；右归丸；桂枝汤；当归生姜羊肉汤；四逆散；麻附细合理中；小建中；当归四逆汤；桂附地黄丸；黄芪建中和四逆散；补中益气汤。
我们来看一下这个病人，其一诊就痊愈了，看一下答案，确实是小建中汤的路子。
桂枝10、炒白芍18、炙甘草18、生姜25、红枣8个、巴戟天18、菟丝子18、五味子6(杵)、炮姜12、熟地23；8剂
服上药第2剂一身出如痱样小疱，四肢为甚，不甚痒，服至第四剂自停药，疹略减后再服，则一身畏寒大减，胃脘部很舒适，之前的畏寒感觉消失，下半身转暖，之前盛夏36-37度仍需覆厚被，现下已不用。上方再用八剂。
2010-9-10 回访：畏寒已大减，整体精神状态良好，咳少。
刚才有好几种说法，一种说法是用肾气丸，这个路子我估计不会太错，但是要看方的配比，因为你们有没有注意看这个人的两个尺脉非常弱，这种尺脉非常弱的病人是一定不能抄底的，不能再往上提，往上拉，再拉就下不去了。用当归四逆汤跟四逆散都不太对，当归四逆汤这个病人，你注意看，他这个病人的两个尺脉弱，左关也非常弱，她是一个很急躁的人，肝收不住往上冲，这时候可能可以用阿胶、油桂、黄芪，但是黄芪对量不能太大。她这种已经这样子的话，不能用柴胡、升麻往上升提，已经下不去，你不能往上提。这个人是一派上盛下虚之象，两尺中右尺更弱，包括不会睡，下半身非常冷。四逆散就更不行了，四逆散这是用在实在，两关全实的人。这种病人用四逆散是会出问题的，这个犯虚虚之戒了，本来就虚你再犯就更虚了。她这个37-38度的天气是要盖被子的，这个病人基本上一诊就搞定了，这个病案你们好好琢磨一下，对你们初学医的人非常有用。这个病例是我们当时开研讨会用的，所以我们把它整理的非常细，包括后面的解释，我们一起看一下解释。
案：这是一例使用小建中法治疗极度畏寒获佳效的案例，相类似的医案还有多例。只惜平时忙于看病疏于整理而佚失。
这案没有使用一般常用温阳的方法治疗畏寒，但获奇效。思路和原理我想直接引用彭子的原文，觉得这样最直接，最精辟，最有说服力：这个医案没有使用常用的热药，你不能看到怕冷就使用热药，你要搞清楚这个机理到底是什么再来用。“收降相火归于肾水‘此种补阳之法；内伤病中用处甚多”此言极是。这个在第五十页，当时我们为了让大家好好学圆运动，所以我们把出处哪一页都找出来了。包括这边引用了温病学，彭子益认为温病既是阳虚又是阴虚。不知温病之阳虚，乃水中相火浮于水外也、相火浮于水外，乃木气疏泄，肺金不收。他的机理是木气疏泄太过，肺经不收，从她脉象里推，这个人非常急躁。
所以养木气，平疏泄，以收肺金、只要肺金能收，浮出水外之相火，自然归回于水内。此温病补阳之法也。我们常说的补阳用四逆汤，我们以后可以专门开一个四逆汤的专题，我们类似的医案有非常多。病人不会睡，口苦，牙齿流血，一剂四逆汤下去，全部消失，到底四逆汤用于什么样的补阳。那温病用的这种补阳方法，是一种收到方法，把浮越的阳气收下来藏在水里面，他就叫补阳。伤寒发热，由于胆经不降。温病发热、不止由于胆经不降，且由于肾水不藏。温病若用热药补阳，必定增加灼肺之热，并且煎枯肾气之水。肺肾之阴再伤，岂不阴绝而死。肺肾之阴再伤，不能收藏相火，相火全出，外热更加，岂不阳亡而死。收降相火归于肾水、此种补阳之法，内伤病中用处甚多。现在你们谁上来把这个案例的用药画一个圆运动的图，光浩来画。
我希望你们以后经过这种模式来讨论，进步很快，就像每天你们在看病一样。再看这个病人，看到之后每个人想一下自己的方法、思路，然后再对比一下，最后来看这个东西。刚才提到的这个右归啊，提到的肾气丸能起一些作用，但是绝对没办法这么快。因为这个病人在外面看了非常久了，用右归肾气丸类的绝对没办法一诊就搞定了。
其实这个案例比较好分析，后面有些案例很不好分析，有些药在圆运动里很不好定位。看上面光浩画的图，这个案例其实基本是小建中的法，就缺了个饴糖，小建中里面主要的一味药是饴糖，我们中焦用其他东西来处理了，白芍的量大于桂枝的量，这整个方往右降的力量会比左升大，因为已经拔的很厉害，不敢往上再升了，用了这个姜草枣守护中焦，用了这个炮姜以防太滋腻，太寒凉，把中焦给堵住下不去，这个方的用意是要降和填，降收填，最后才是运，运是为了能保证前面三个。至于五味子这个药到底是要定在圆运动的左下还是右上，这个我们目前没有非常明确的定位，彭子益认为，五味子激肾水，五味子是一个很奇怪的药，它有好几种味道，最初出来的是酸味，所以我们在使用五味子的时候要求要杵，但是它有辛辣的味道，所以我们给它的定位是一个能收能开到药，在收的同时它能够打开，它不是全收到药。
这个方子整理理路大概就是这样，我们在看病的时候用的就是这个思路。那这种治疗所谓我们说的阳虚的思路，其实比用桂附，包括我们说的四逆汤其实更广。因为这个用桂附如果一旦水不够，或者说相火被淤积在肝木部位，病人会出来这剧烈的反应。临床上我们遇到的肾水不藏、木气疏泄太过、金不收敛、相火不归藏的情况很多，有的人表现在这个明显，就是说这四个环节肾水不藏、木气疏泄太过、金不收敛、相火不归藏，有的人表现这个，有的人表现那个，或多或少都有那个。一定不能看到病人怕冷，就乱堆热药，一堆下去，会出问题的。这个病人是绝对不能再抄底的，什么叫抄底就是不能去动左下个部位了，也不能再往上拉，再去用热药去烧，最后可能彻底不会睡觉。一旦出现这种大汗淋漓、心慌、不会睡、神不守舍这这种状态，就比较难办，以后我们会讨论到这种格局的病例。
这也就是彭子益为什么这么重降，把肺金作为圆运动起点的原因，我推测他是吃过很多亏以后得出来的。彭子还有一段有关于小建中的精彩论述：“宇宙造化圆运动之成功，全是由秋金西降，相火下藏成的。人身的圆运动，全是由胆经相火，降入肾水之中成的。故人身一切运动不圆之病、小建中汤实握重要的原则，………吾人汇此原理。便可曲尽法外之法，以治一切运动不圆之病。此点宜特别注意。”——P14
这个病案还出现一个非常有趣的现象，这个病人在吃药两天以后就开始出疹，全身出了疹子，而且这个病人也比较安心，吃了好几年的药，已经快绝望了，所以她也不怕，有的病人就会吓的够呛，吃到第四剂全身出疹，最后脱屑，在圆运动的第78页有这样一句话“营卫足则出汗，营卫虚则出疹”（P78）营卫欲和而未和则疹出，荣卫已和则疹愈。
这些年在由于“扶阳派”的被关注，“排病”反应也被提到比较显眼的位置。排病反应有时间我们也可以专门抽一个时间来讲。这种情况是确实存在的，但是你不能把看病过程中出现的所有异常状态都叫排病，也可能你看错了，所以这个东西一定要让内行人认真来分析才知道，是否为排病反应，可以从另外一个角度看，这个反应出现后病是否向好的一方面走，越吃越差你还老跟人家说是排病，最后病人会骂你的。
这个患者其实我们没有用往外发散的药，纯粹是一个填跟收的药，但是这个在他机体要自愈的时候，自己就会把一些东西排出来。我一再强调身体是极其精细的，有非常强的自愈能力，我们一定要牢记这一点，也要遵循这个原则。你只要把它往正确的方向一推，它就一定会自愈的，所以你一定要知道它里面是怎么动的，你不要给人家乱动。我们甚至用过养阴药出现出疹，养阴药出疹的例子在王孟英的医案里面其实相当多，这个医案我们就讲到这里。
李建西2014年09月26日于厦门