翼腭窝的那几条“后走廊”
本周刚刚结束的唐都脑科医院第二届颅底解剖学习班，相信热爱颅底的小伙伴们无不留下了美好的记忆。前半段由当今神外颅底内镜大师Miranda教授领衔，对于作为鼻颅底内镜解剖小白的我来说，无疑是一场解剖盛宴。前下方的视野，对于习惯了上方入路的神外医生来说，是略感陌生和新奇的，但一定是真正全方位了解颅底的必要补充；犹如同一处风景，我们换了一个角度和方式去欣赏，又可挖掘出不一样的韵味。
在众多“美景”中，有一处让我印象极为深刻：垂体瘤手术现场演示环节，Miranda教授接力ENT的Wang教授，将之前暴露的蝶窦前壁下部进一步向两侧扩大，去除多余骨质，并继续沿骨膜下将带蒂鼻中隔黏膜辦向外侧剥离。此时，在蝶腭孔（sphenopalatine foramen）附近有一处动脉性出血，Miranda教授迅速地将其电凝。这支动脉，是黏膜辦的“蒂” 蝶腭动脉（sphenopalatine artery）吗？当然不是，大师怎么可能将“蒂”这么轻易地牺牲掉呢。那么这支动脉又是什么呢？Miranda教授其实当场就给出了答案——腭蝶动脉（palatosphenoidal artery），一带而过，不知道小伙伴们听清了没。前有“蝶腭动脉”，后有“腭蝶动脉”，前后缀反一下，却完全相同。接着这支动脉，今天就一起来细数翼腭窝的那些个“后走廊”。
先简单说说大家熟悉的老朋友——蝶腭孔（SPf）和蝶腭动脉（SPa）。腭骨蝶突（sphenoidal process）和眶突（orbital process）之间本为一蝶腭切迹（SP notch），蝶突与后上方的蝶骨体一结合，切迹就被封顶而成了一个孔，即SPf，乃翼腭窝（pterygopalatine fossa，PPf）向内侧通向鼻腔的“大门”。供应鼻腔后部的动脉和神经均由此孔而来；所谓鼻中隔黏膜辦的“蒂”，就是由穿行该孔的SPa而来。
图1：蝶腭孔的形成。上左，腭骨前面观；上右，内镜下蝶腭孔前面观；下左，蝶腭孔外面观；下中，蝶腭孔内面观（5）；下右，腭骨眶突（10）
图2：自行拍摄的颅骨标本，导丝置入蝶腭孔的外侧观和前面观
接下来看看今天的主角——腭蝶管（palatosphenoidal canal，PSc）和腭蝶动脉（PSa）。要搞清楚这个结构，google是没有的，wiki是没有的，pubmed仅有一篇，即出自Miranda教授之手——
Pinheiro-Neto CD, Fernandez-Miranda JC, Rivera-Serrano CM, Paluzzi A, Snyderman CH, Gardner PA, et al. Endoscopic anatomy of the palatovaginal canal (palatosphenoidal canal): a landmark for dissection of the vidian nerve during endonasal transpterygoid approaches. The Laryngoscope. 2012;122(1):6-12.
所以，这个腭蝶管，就是传说中的腭鞘管（palatovaginal canal，PVc）。那就先来看wiki对腭鞘管的定义：
The palatovaginal canal (also pharyngeal canal) is a canal between the sphenoid bone and the palatine bone that connects the nasopharynx with the pterygopalatine fossa. The palatovaginal canal contains the pharyngeal branch of the maxillary nerve and the pharyngeal artery.
看来，该管又称为咽管（pharyngeal canal），其内走行的是起自上颌动脉（IMax）的咽动脉，以及起自V2的咽神经。
但是，这个定义显然不能满足大家的好奇，“palato”是指哪部分腭？“vaginal”又是谁的鞘？Miranda的文献中给出了答案：
In the literature, the PV canal has been traditionally described as formed by the sphenoid process of the palatine bone and the vaginal process of the sphenoid bone; however, our findings do not support this classic description.
看来，构成该管的“palato”部分是腭骨的蝶突，“vaginal”则是指蝶骨的鞘突（vaginal process）。问题继续——
蝶骨鞘突是什么结构？
Miranda文中为何否认这个经典定义？
对于vaginal process的文字定义，wiki已经无能为力了，还好咱有老祖宗版《Gray's Anatomy》——
On each side may be seen a projecting lamina of bone, which runs horizontally inwards from near the base of the pterygoid process: these plates, termed the vaginal processes, articulate with the edges of the vomer.
图3：蝶骨前（下）面观。左，Gray's解剖，前下面观，可见鞘突外侧部与内侧翼板相交处附近有一上凹的沟槽，这与附着于此处的腭骨蝶突一组合，即形成腭鞘管。这在老版《Gray's Anatomy》也有明确描述——Close to the root of the pterygoid process is a groove, formed into a complete canal when articulated with the sphenoidal process of the palate bone; it is called the pterygo-palatine canal, and transmits the pterygo-palatine vessels and pharyngeal nerve. 只不过，这里将腭鞘管命名为“翼腭管”（pterygo-palatine canal）。另外注意，在鞘突靠近中线侧有另一沟槽（groove for ala of vomer），这将在后文隆重登场。右，McMinn's解剖，前面观，17为鞘突。
图4：蝶骨后面观。左，Gray's anatomy，右，Rhoton，均可见鞘突，从内侧翼板根部水平向中线突出。
图5：蝶骨底面观。McMinn's解剖，图中未专门标记鞘突，但根据上述理解，数字33下方的（并非标注）结构应该就是鞘突。
图6：自行拍摄的颅骨标本，导丝穿入腭鞘管，后下面观、外侧观、前面观（可见翼管位于其外侧）。
图7：自行拍摄的颅骨标本，导丝穿入翼管，后下面观、外侧观、前面观。
第二个问题，Miranda文中为何要改名呢？
图8：Miranda教授文中颅骨标本图。红色轮廓-腭骨蝶突，绿色轮廓-腭骨眶突，黄色轮廓-蝶腭孔，蓝色轮廓-蝶骨鞘突。红色条带走行于腭蝶管内。
原来，Miranda认为鞘突仅仅在腭骨蝶突的后方，腭骨蝶突附着的仅仅是蝶骨体的非鞘突部分，因此，鞘突并未构成前方腭蝶管的顶壁，即这个管道与鞘突无关，当然该把“vaginal”替换为一般指代的“sphenoidal”了。因此，争论的焦点在于，蝶骨鞘突到底向前延伸至腭骨蝶突重叠的区域吗？然而，个人认为，Miranda教授并未给出强有力的证据来明确这一点。而且根据图3，既然能在前面观看到鞘突，那就有理由相信这个结构从后向前覆盖了这一管道的范围，因此，称为palatovaginal canal，没毛病。下文就还是用经典的“腭鞘管”。
搞清楚了这些解剖，其实怎么命名都不那么重要了，因为我们能根据其解剖知晓其临床价值。这个管道穿行有上颌动脉来源的咽支（pharyngeal branch），向后供应鼻咽顶部，与咽升动脉（ascending pharyngeal）、腭升动脉（ascending palatine）形成吻合，因此可能是鼻出血手术不止的原因。鼻咽部的肿瘤也可经此管道蔓延。再回到开篇的话题，在经鼻内镜手术中，又可作为定位翼管（vidian canal，Vc）的重要标志。Miranda教授的文献对此作了充分的展示。
图9：左，内镜下尸头解剖左侧腭鞘管、将其磨除显露翼管。右，术中右侧腭鞘管的暴露、动脉的切除和翼管的显露。
然而
这是真相的全部吗？
wiki定义腭鞘管时，其实还提到了另外一个结构——犁鞘管（vomerovaginal canal，VVc）：
An inconstant vomerovaginal canal may lie between the ala of the vomer and the vaginal process of the sphenoid bone, medial to the palatovaginal canal, and lead into the anterior end of the palatovaginal canal.
这是一个更鲜为人知的解剖结构，然而，2016年中国学者Meng等人发文，指出上述Miranda文中一幅影像学图片的标注有误！其标注的腭鞘管其实正是犁鞘管！
图10：上两图为Miranda原图，测量了腭鞘管（腭蝶管）的长度及其与翼管的夹角。下两图为Meng对原图的重新标记，1-翼管、2-腭鞘管、3-犁鞘管
Meng等人驳斥Miranda的理由很充分：
1、犁腭管鲜为人知，既往大量文献和图谱对其“视而不见”（完全是认识不足）也已经司空见惯，但这一结构确实存在，在老祖宗《Gray's Anatomy》已经有相关描述（见图3），此后也有一些文献对其进行了描述。
图11：自行拍摄的颅骨标本。蝶骨的底面观，鞘突（VP）为粗箭头内侧指向犁骨的突起，并包含至内侧翼板（MPP）根部之间范围的水平位骨片。其表面有一沟槽即腭鞘管后沟（post. groove，见下文）。鞘突与位于中线旁的犁骨小翼（ala ）相连接，封闭了鞘突中线侧的位于蝶骨体底面的沟（groove for ala of vomer，见图3），即形成了犁鞘管（VVc）。该管道走行从后向前逐渐偏离中线，前端汇入其前外侧的腭鞘管。因此，犁鞘管的前端与腭鞘管的后端可以相连。当然，犁鞘管并非恒定，变异较大。腭鞘管（PVc）由腭骨蝶突（PP）与蝶骨鞘突（VP）构成，其后口开放续于腭鞘管后沟。左图为一针头穿入犁鞘管中。
2、通过矢状位CT可见腭鞘管的走行，相对于额骨水平板（CT扫描基线），从后下向前上倾斜。因此，不太可能在CT横断位上看到腭鞘管的全程。图8 Miranda原图中的“腭鞘管（腭蝶管）”，几乎可见全程，且走行明显向外侧歪斜，这都符合犁鞘管的特征。
图12：矢状位CT。左，腭鞘管后沟（见下文）与硬腭的夹角。右，腭鞘管与硬腭的夹角。后者明显倾斜，因此不太可能在水平位上显示全程。
现在就剩下最后一个结构——腭鞘管后沟（posterior groove of PVc）
顾名思义，其位于腭鞘管咽部开口之后。图11已经清晰显示，该沟是鞘突下表面的一条凹槽，其实可以理解为没有腭骨蝶突附着的、开放了底壁的“腭鞘半管”。因此，Meng认为，可以用这条沟来作为CT横断位识别腭鞘管的标记——该沟相对于硬腭基本平行（图10），故可见到全程；其走行几乎平中线。后沟的形态可有深浅不同的变异。
至此，翼管、腭鞘管（及其后沟）、犁鞘管终于全部理清了。
图13：1-翼管（Vc），2-腭鞘管（PVc），3-犁鞘管（VVc），4-腭鞘管后沟
最后，来数一数翼腭窝的所有“后走廊”——
通往鼻咽顶部：腭鞘管、犁鞘管（注意，下面的图中均未标注此管道）
通往破裂孔：翼管
通往中颅窝：圆孔
翼腭窝的全部沟通——9大孔（管）到，通往7大区域
后方通往鼻咽、破裂孔、中颅窝：见上述4条“后走廊”
前上方通往眼眶：眶下裂
内侧通往鼻腔：蝶腭孔
外侧通往颞下窝：翼上颌裂
下方通往口腔：腭大孔、额小孔
图14：翼腭窝的交通及内容物
内镜技术使得颅底外表面的解剖越来越清晰明朗，为神经外科医师进一步认识颅底、更全面地处理颅底病变提供了不一样的视野和角度，因此，内镜技术必将与显微技术一样，成为神经外科必备的基本技术。
感谢唐都脑科医院提供的难得学习机会！
参考文献：
Pinheiro-Neto CD, Fernandez-Miranda JC, Rivera-Serrano CM, Paluzzi A, Snyderman CH, Gardner PA, et al. Endoscopic anatomy of the palatovaginal canal (palatosphenoidal canal): a landmark for dissection of the vidian nerve during endonasal transpterygoid approaches. The Laryngoscope. 2012;122(1):6-12.
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《THIEME Atlas of Anatomy：Head, Neck, and Neuroanatomy.2ed》2016
《McMinn's Color Atlas of Head and Neck.5ed》2017