病例分享：动静脉内瘘---血栓形成与粗大分支与透析流量不足
2014年10月摄于泰山
这是前些天发过的一篇文章，之前血流量计算错误，现更正重发，来龙去脉请点击链接：关于TAMEAN和TAMAX计算血流量的问题。
王某，男，65岁，透析两年余，半年前右前臂动脉穿刺点处血栓形成，后溶栓治疗。今上午透析流量明显不足来查瘘口情况。
双手外观对比，可见右手肿胀，色深，浅表静脉曲张，触之皮肤温热。
第一步 测量肱动脉血流量。
于肘上5cm处测得肱动脉内径6.3mm，时间平均峰值流速TAPV=63cm/s，流量=0.5TAPVx横截面积x60=561ml/min。
第二步 判断瘘口类型
找到瘘口（震颤最强处），观察瘘口类型。本例为自体动静脉内瘘，头静脉-桡动脉端侧吻合。
第三步 评估瘘口头侧的桡动脉
瘘口头侧的桡动脉血流通畅，于距离瘘口2cm处测得其峰值流速PSV=99cm/s。
第四步 评估瘘口足侧的桡动脉
观察瘘口足侧的桡动脉是否通畅，特别需要注意血流方向，正常情况下桡动脉血流应该自近心端流向远心端。
本例正好相反，该处桡动脉血流逆转，但患者手部皮肤温热，无麻木苍白等症状，考虑盗血现象，而非盗血综合征（盗血现象和盗血综合征的区别请看文章底部“往期推荐”）
同时发现该侧尺动脉频谱形态改变，阻力明显减低（正常尺动脉为高阻频谱，甚至表现为三相波），这就更加印证了盗血的存在----尺动脉血流通过手掌的深、浅动脉弓逆流入桡动脉从而供应头静脉，因而该血流通路的阻力明显低于正常通路。
第五步 瘘口的评估
仔细观察瘘口处，未发现异常回声。
测得峰值流速PSV=148cm/s，与其头侧桡动脉流速比值为1.5（正常＜3），无狭窄。
第五步 评估头静脉----重中之重
观察头静脉血流是否通畅，有无狭窄、扩张、血栓等，有无粗大分支。
自吻合口向头侧追踪头静脉，于动脉穿刺点处可见两处血栓。
同时于该动脉穿刺点足侧约20mm处可见一宽约4.8mm的粗大分支血管1。
测得该分支血管1平均流速约120cm/s，毛估血流量约651ml/min，注意肱动脉血流量为561ml/min，说明此分支血管分流量相当大，那么在其上方2omm的动脉穿刺点处引流到透析仪的血流量自然就很少了。
追踪该分支血管1可以发现其自头静脉发出后很快分为一大一小两支（2和3），稍大的那一支2流向手掌，稍小的那一支3与贵要静脉相通并向心流动。
然后循着动脉穿刺点往上追踪至静脉穿刺点，发现动静脉穿刺点之间的头静脉内径明显变窄，部分节段几近闭塞，其远心段无血流，而近心段仅有流速很低的血流。
头静脉内径明显变窄，几近闭塞。
无血流信号。
继续往上追踪至接近静脉穿刺点，可见此处头静脉内流速很低的血流（笔者认为其血流来源于小血管的回流），并又见一粗大分支血管。
由于某种原因，在给该患者做检查的过程中有更换仪器，所以会有两种不同的画质，无需疑惑。
所以本例是由于头静脉穿刺点处血栓形成，继发粗大分支血管形成并引流大量血流，从而导致有效透析血流量不足，同时合并血管狭窄及盗血现象。
肱动脉血流量有561ml/min，按理来说血流量还是可以的，但是患者却诉透析时血流量不足，说明存在相当一部分血流在进入透析仪之前就已经分流出去了，所以要注意头静脉有无大的分支血管。
从本例来看，假设没有患者透析时血流量不足这一信息，即使肱动脉血流量正常，我们也要仔细观察头静脉可能存在的各种情况，从而反向推导患者可能会面临的困境。
按理来讲，本例患者头静脉血栓形成，头静脉压增高，本不应该引起瘘口足侧桡动脉血流逆转和盗血现象发生，但由于头静脉的粗大分支形成从而引流大量血流，导致头静脉内压力相对低，于是改变了这一结局。
至于为什么会有粗大分支，难道是手术失误没有结扎这些血管？我觉得多半不是，而是因为头静脉血栓形成加上血管狭窄导致血液回流阻力增大，此路不通换条路，条条大路通罗马，于是原本细小的交通支代偿扩张或重新开放。
穿刺点处血栓形成是由于反复穿刺导致血管内皮细胞损伤，而内皮细胞有防止血液在血管内凝固的功能，当它受损时就会启动凝血机制。
本来此文到此应该结束，但是我发现一个有趣的现象，不感兴趣的朋友可以不看的。
复习一下刚才的视频---动脉穿刺点足侧2cm处的分支血管1。
有没有发现哪里不一样？
看不清楚的朋友请看截图：
37分55秒，头静脉的一级分支血管1的蓝色离心血流。
37分56秒，有一股红色的回心血流加入。
37分57秒，红色回心血流占比加大。
37分57秒，血管1又分为两个分支，粗一点的分支2和细一点的分支3，其中血管2表现为红蓝双向血流，而且蓝色离心血流占比小，红色回心血流占比大。（旁边的血管3流向贵要静脉）。
37分59秒，剧情逆转，血管2的蓝色离心血流占比加大，红色回心血流占比变小。
38分0秒，剧情再一次反转，可见一粗大的红色回心血流加入。
我对这一段的理解是因为血流遇着血管分叉处有逆转，本来蓝色的离心血流里就有了逆转回来的反向红色血流，再加上同时又有回心血流汇入该处血管，所以形成如此复杂的血流状态。