挤压综合征：如何战胜灾难现场的沉默杀手？
挤压综合征(crush syndrome)是指四肢或躯干肌肉丰富部位长时间受到挤压，出现的以肢体肿胀坏死、高钾血症、肌红蛋白尿以及急性肾损伤为特点的临床综合征。 挤压综合征的治疗主要包括早期积极的容量复苏、药物治疗、高压氧、血液净化及必要时手术等，然而死亡率与致残率依旧较高。
由于肌肉创伤，释放出有毒物质，如果不进行积极的临床处理，会导致急性肾衰竭。挤压伤最常发生的部位是大腿和腓肠肌。肌肉遭受持续的压迫导致缺血，释放出肌红蛋白和其他有毒物质。
受压肢体可出现：
①疼痛、肿胀，逐渐加重。
②皮肤变硬，张力增强，皮下瘀血，张力性水疱。
③感觉减退。
④脉搏减弱或消失。
注意：有时伤肢外观无明显改变，自如活动，常被忽视而漏诊，并因未限制活动而使伤情发展。
肌红蛋白尿使尿色变深，尿检肌红蛋白阳性。临床确诊需要进行肌红蛋白检测。由于横纹肌溶解，机体可能出现低血容量、代谢性酸中毒、高钾血症、低钙血症、弥散性血管内凝血。
①休克：早期可不出现休克；逐渐出现低血压，休克；出现高血压意味着急性肾衰竭严重。
②肌红蛋白尿：肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的重要依据。24小时内，出现棕红色或褐色尿，或自述“血尿”，就应考虑为肌红蛋白尿。
③尿量：早期少尿（<17ml/h或<400ml/d），尿比重↑，尿液呈酸性。如无并发症，约一周左右进入多尿期，尿比重↓，最后固定在1.010左右。如发生并发症可复转到少尿期。
④高钾血症及心脏问题：肌肉坏死导致钾释放到外周血，肾衰排钾困难，因此在少尿期，血钾每日2mmol/L升高，严重心律紊乱和心肌中毒死亡。高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低血钙，加重对心肌抑制和毒性作用。
⑤酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死产生酸性物质，引发代谢性酸中毒。创伤后组织代谢分解旺盛，非蛋白氮、尿素氮产生增加 ，出现急性肾功能不全。临床上可有神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症的一系列表现。
⑥高血磷、低血钙：肾功能障碍时磷不能经肾脏排除，60~80%的磷转经肠道排除。肠道内磷和钙结合成难溶性磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙血症。临床表现为肌肉抽搐。低钙血症还可加重高血钾对心肌的毒性作用。
⑦其它化验：如测定ALT、CPK等肌肉缺血坏死所释出的酶，以了解肌肉坏死程度及其消长规律；检查Hb、RBC、MCV等，以估计失血、血浆成分的丢失，贫血和少尿期尿潴留的程度;测定血小板，出凝血时间，可提示机体凝血、纤溶机制的异常；白细胞计数以提示有无感染存在。再加血气分析、血镁测定等，均有助于进一步的临床研究。
总结：肌肉挤压+肌红蛋白尿&肾衰表现+肌溶解表现。
①患者有长时间肌肉挤压史、肿胀、皮肤软组织损伤，甚至骨折；
②持续少尿或无尿，或红综色/深褐色尿，尿中有蛋白、红细胞或管型；
③外周血肌酶谱升高（肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶）。血CK＞20IU/L时应重点治疗，因为血CK是肌坏死最敏感的指标。
I级：肌红蛋白尿试验阳性，CK增高，而无肾衰等周身反应者。若伤时早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应。
II级：肌红蛋白试验阳性，CK明显升高，血肌酐和尿素氮增高；少尿，有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。
III级：肌红蛋白尿试验阳性，CK明显增高，少尿或无尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。
在早期救治阶段，进行积极的容量复苏是减轻肾脏损害、避免急性肾衰竭的关键。通过积极的容量复苏和渗透性利尿，维持肾小管内较高的尿流量，可以避免由于肌红蛋白导致的急性肾衰。对于多数患者应同时进行尿液碱化，减少肌红蛋白在肾小管内的沉积。
①根据容量丢失的多少可以选择不同的补液方式，如口服、外周静脉、深静脉、骨髓输液等。
②避免用含钾的液体，除非存在失血性休克需要扩容的情形一般不用胶体液。
③在前2h内液体复苏量和速度，成人以 0.9% 生理盐水 1～1.5 L/ h，儿童 15～20 mL/(kg·h) 快速滴注为宜，伤后 6 h 内液体复苏量一般达到 3～6 L，严重挤压综合征可达到 12 L/d。
④老人、儿童、慢性重度营养不良者以及有心衰等基础疾病 者补液过多过快易导致液体过负荷，诱发心衰并发症，故输液速度及总量需按个体化进行，最好做到边监测边补充 。
⑤注意密切监测尿量，输入3L液体后若无尿，应先除外尿道撕裂，留置尿管后继续监测，如果密切监测不方便，控制液体总量3~6L/d。
①尽快进行心电图或血清钾的检测，明确高血钾的诊断。
②静脉通路建立后，给予葡萄糖酸钙静脉注射；碳酸氢钠与葡萄糖－普通胰岛素维持静脉滴注。
③给予阳离子交换树脂(降钾树脂)15 g口服。
④有尿的伤员，给予呋塞米静脉注射。
⑤不主张使用止血带，除非伤员发生危及生命的出血。
①碱化尿液：碳酸氢钠(第1天总量为200～300 mmol，相当于5%碳酸氢钠溶液300～500 ml)静脉滴注，维持尿液pH>6.5。
②渗透性利尿：如果液体复苏后尿量超过30 ml/h，给予20%甘露醇溶液缓慢静脉滴注(甘露醇1～2 g·kg－1·d－1，输入速度<5 g/h)。注意低容量、无尿或心力衰竭的伤员不能应用甘露醇。
③避免、去除导致肾损伤的因素，如肾毒性药物、尿路梗阻、出血、感染、低血压、高血压、心力衰竭和贫血等。
④没有证据表明袢利尿剂和多巴胺能预防挤压伤相关的急性肾损伤。
⑤监测容量和电解质平衡，如果无尿的伤员出现容量负荷过多，则限制液体输入，并根据情况考虑实施血液净化治疗。
对于转诊到后方医院的挤压伤伤员，应完善各项检查，准确判断病情。特别是要明确有无骨筋膜室综合征和急性肾损伤。
骨筋膜室综合征：诊断标准：①外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛；②被动牵拉试验阳性；③血管搏动减弱或消失；④骨筋膜室内压明显升高。
急性肾损伤。
脑、肺脏等脏器及躯体的外伤。
水、电解质和酸碱平衡的紊乱：挤压综合征伤员经常合并脱水、高钾血症、低钙血症及代谢性酸中毒等，合并肺部损伤可出现混合型酸碱平衡失调，补液不当可出现低钠血症。
尽早进ICU监护治疗。除对器官功能不全（心血管系统、呼吸系统、脑损害、应激性溃疡、胃肠功能紊乱等）的治疗外，特别注意：对于骨筋膜室综合征的诊断和及时切开减压；截肢指征；尽早足量的应用抗生素治疗，尤其注意气性坏疽、破伤风等特殊感染。
【时机】当伤员出现少尿、无尿、氮质血症以及高钾血症、酸中毒等电解质和酸碱平衡紊乱，经补液治疗后无明显好转；或者如果补液3 L以上仍无尿，合并容量超负荷的伤员，均应尽早进行血液净化治疗。
【方式】一般用间断腹膜透析或血液透析，如出现下列情况建议尽早进行连续性肾脏替代治疗(CRRT)：①合并多脏器损伤或出现多脏器功能不全；②血液动力学不稳定；③血液透析或腹膜透析难以控制的容量超负荷；④严重感染、脓毒血症；⑤高分解代谢状态：每日递增SCr>44.2 μmol/L，尿素氮>3.57 mmol/L，血钾>1 mmol/L；⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱。
原则上首选肠内营养，合并腹膜损伤、胃肠功能紊乱或消化道出血时可选择肠外营养。依据病情发展的不同阶段常常选择肠内营养与静脉营养配合使用。
本文参考：
[1]挤压综合征急性肾损伤诊治协助组. 挤压综合征急性肾损伤诊治的专家共识 [J] . 中华医学杂志,2013,93 (17): 1297-1300.
[2]百度文库作者：老冯字号的店，文档名：挤压综合征（PPT课件）链接：https://wenku.baidu.com/view/7e442c0b7b563c1ec5da50e2524de518974bd350.html?fixfr=auOcnodPMYegiI%252Fc%252Boe1vA%253D%253D&fr=income9-wk_sea_vipX-search