以房颤负荷评价持续房颤转复窦律验案（升陷愈消汤加味）
李XX，女，68岁
2017-12-12初诊
发现房颤8个月
8个月前，因肺部感染住院发现房颤(Af)、心衰，2017-5-25动态心电图松原市中医院治未病科赵东奇
（Holter）：异位心律，快速性房颤，心率133（162-92）次/分，ST-T改
变。与华法林、地高辛、呋塞米等治疗好转，房颤仍为持续性。刻下：乏力、
自汗、气短，憋闷，心烦，室内步行即气喘胸闷，心功能级，双下肢重度凹
陷性水肿，近一周来自觉彻夜不寐，大便稀。
既往：糖尿病10年。
检查：2017年11月查糖化血红蛋白（HbA1c）8.4%，白蛋白
（Alb）36.2g/L↓，尿蛋白＋，心脏彩超（UCG）：双房大，左房44mm，少
量反流，心包积液少量，左室舒张功能减退。2017-11-6 Holter：异位心律，
快速性房颤，心率132（147-92）次/分，ST-T改变。
脉沉细短促，三五不调，舌质暗苔光，面红唇干
辨证：气陷血瘀、痰瘀互结、心肾不交、阴火内动，与升陷愈消汤、孔圣枕
中丹、封髓丹、交泰丸加减
生黄芪30g、党参15g、知母15g、酒山萸肉15g、
醋三棱10g、醋莪术15g、天花粉30g、僵蚕30g、
炒苍术30g、醋鸡内金15g、升麻10g、柴胡10g、
桔梗10g、黄连10g、桂枝12g、石菖蒲10g、
远志8g、生龙齿30g、炙龟板30g、黄柏10g、
砂仁8g、炙甘草10g、益母草30g
患者每月复诊一次，在原方基础上调整。改酒石酸美托洛尔片为琥珀酸美托洛尔片：47.5mg，Qd，2018年1月查HCY35.67（15）加叶酸片。
2017-12-19自汗、乏力，气短明显减轻。
2018-1月可以上楼，做家务，下肢浮肿减轻。
2018-3月，一般活动不受限。
Holter显示房颤负荷（Atrial Fibrillation Burden，AFB）逐渐降低。
日期
性质
类型
心率
平均（最高-最低）
AFB
STT
2017-5-25
异位心律
房颤
133（162-92）
100%
ST-T改变
2018-1-15
异位心律 窦性心律
房颤
116（194-51）
71%
ST-T轻度改变
2018-3-13
异位心律 窦性心律
房颤（房扑）
89（210-51）
33%
ST-T无改变
患者糖尿病史10年，控制不佳，心衰、因肺部感染检查发现Af，且为持续性。持续性房颤的治疗包括恢复窦律，或者控制心室率、预防栓塞。恢复窦律有较大的难度，效果相对较好的射频消融，一次消融维持1年窦律的几率介于36–60%，长期维持仅20–42%[1]。患者血糖控制不佳，心功能差，结果更加不容乐观。目前接受强心、利尿、抗凝、心率控制治疗，即使地高辛合用倍他乐克对心率控制仍然不理想，平均心率133次/分，最高162次/分，心衰持续加重。
患者精神体力衰惫，辨证考虑气阴两虚、气陷血瘀、痰瘀互结、心肾不交、阴火内动，与升陷愈消汤、孔圣枕中丹、封髓丹、交泰丸加减，养阴化浊、升陷祛瘀、交通心肾、宁心安神综合治疗。统观全方，温阳益气用生黄芪、党参、桂枝、砂仁、炙甘草，养阴以知母、山萸肉、天花粉、炙龟板，化浊祛痰利水以僵蚕、苍术、黄连、菖蒲、远志、黄柏、益母草，逐瘀以三棱、莪术、鸡内金，潜镇以龙齿、龟板，升举以升麻、柴胡、桔梗。体现了史老治疗冠心病房颤，以益气养阴、升陷祛瘀、潜阳、化浊，升降结合的经验特征。
另外，将倍他乐克剂型改为长效，加叶酸片以降同型半胱氨酸。
一周后，症状即明显减轻，心功能改善，一月后复查Holter显示出现窦性心律，再经两月治疗后，AFB逐步降低。平均由133逐渐降低到89次/分。心功能改善为级。
升陷愈消汤是升陷祛瘀汤与愈消方的合方，两方均是史载祥教授临床经验结晶，两方均以生黄芪、知母、山萸肉、党参、三棱、莪术六味药，气阴双补、益气逐瘀，前者加柴胡、桔梗、升麻、坤草，四味药升举大气，兼顾活血利水，后者加僵蚕、苍术、鸡内金、天花粉、白蒺藜五味药，以消痰生津，软坚散结，两方合璧，升降同施，痰瘀同治。
房颤负荷=房颤时间÷监测时间*100%
2018年4月16日，美国心脏协会（AHA）发表了关于AFB的科学声明，认为仅用有或无房颤来描述太过片面，应重视AFB对患者临床结局的影响，AFB作为一个连续变量能更准确地描述房颤。
依靠AFB评价的意义有三个方面：一、描述的准确性，房颤存在亚临床发作，即无症状，也往往被常规心电图检查遗漏，本案例即无明显心悸，其气短乏力症状经一个月治疗后消失，属于亚临床发作;二，评价脑卒中风险;第三，判断治疗的有效性以及预后。
本案症状缓解，下肢浮肿消失，心功能恢复为级，疗效显著，通过Holter捕捉到亚临床发作，并采用AFB评价房颤，更加客观地反映了疗效。
（李进整理）
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