解读丨2021 年美国 CDC 尿道炎指南

以尿道炎症为特征的尿道炎可由感染性或非感染性原因引起。

症状包括排尿困难、尿道瘙痒和黏液、黏液脓性或脓性分泌物。没有症状的人也可能在检查时出现尿道分泌物的迹象。尽管淋球菌和沙眼衣原体是临床上重要的尿道炎感染原因，但生殖支原体也与尿道炎，以及偶与前列腺炎密切相关。

建议应进行检测确定尿道炎的具体病因，以预防并发症、再感染和传播。

尽管尿道炎并不是性传播疾病（STD），但其与多种性传播感染（STI）密切相关，因此为规范和指导尿道炎的诊治，美国 CDC 定期发布的《性传播感染治疗指南》对其也进行了专门的介绍。

2021 年 7 月指南进行了再次更新（简称 2021 年 CDC 指南），以替代之前的 2015 年版本。

尿道炎

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病因

多种微生物可引起感染性尿道炎。

尿道涂片上存在革兰氏阴性细胞内双球菌（GNID）或紫色细胞内双球菌 [亚甲蓝（MB）或龙胆紫（GV）] 表明可能感染了淋球菌，且通常伴有衣原体感染。当尿道分泌物镜检显示有炎症而无 GNID 或 MB 或 GV 紫色细胞内双球菌时，则诊断为非淋菌性尿道炎（NGU），15%-40% 是由沙眼衣原体引起。

生殖支原体与尿道炎和尿道炎症的症状有关，占美国 NGU 的 15%-25%。关于其他支原体和解脲支原体作为尿道炎病原体的数据还不一致。大多数患有解脲支原体感染的男性没有明显的疾病，除非存在高生物负荷。

阴道毛滴虫可引起异性恋男性的尿道炎；然而，流行率因地理区域、年龄、性行为以及特定人群而异。

脑膜炎奈瑟菌可定植于黏膜表面并引起尿道炎。研究表明脑膜炎奈瑟菌可通过口-阴茎接触（即口交）传播。

NGU 也可由口交获得的 HSV、EB 病毒和腺病毒引起。

其他细菌病原体也是临床尿道炎的潜在原因，如流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌。个别病例报告已将 NGU 与多种细菌联系起来，如原棒状杆菌、吉布森氏杆菌、葡萄糖醛酸棒状杆菌、纹状体棒状杆菌、尿气球菌和细长奈瑟菌。

但是，遗憾的是，即使提供了全面的诊断测试，半数病例的病因仍然不清楚。

02

诊断

临床医生应尝试获得尿道炎的客观证据。如果现场快速（POC）诊断测试（例如，革兰氏染色或 MB 或 GV 显微镜检查）不可用，则可以根据以下任何体征或实验室检查诊断尿道炎：

检查时出现黏液样、黏液脓性或脓性分泌物。

革兰氏染色是一种用于评估尿道炎的 POC 诊断测试，对于诊断尿道炎和淋球菌感染的存在与否具有高度敏感性和特异性；尿道分泌物的 MB 或 GV 染色是一种替代的 POC 诊断测试，其性能类似于革兰氏染色。

假定的淋球菌感染是通过革兰染色中含有 GNID 的 WBC 或 MB 或 GV 涂片中的细胞内紫色双球菌来确定的；男性应通过 NAAT 检测沙眼衣原体和淋球菌，并针对淋球菌感染进行相应的治疗和管理。

如果不存在细胞内革兰氏阴性或紫色双球菌，男性应接受针对沙眼衣原体和淋球菌的 NAAT，并且可以按照建议进行 NGU 管理。

尿道分泌物革兰氏染色表明每个油浸视野 ≥2WBC。显微镜诊断截断值可能会有所不同，具体取决于背景流行率，如高流行场所（STI 诊所）中 ≥2WBC/高倍视野（HPF）或低流行场所中 ≥5WBC/HPF。

首次晨尿中白细胞酯酶试验阳性或离心初排尿沉淀物镜检显示 ≥10WBC/HPF。

在革兰染色或 MB 或 GV 涂片不可用的情况下，对于至少满足一项尿道炎标准（即尿道分泌物、首次晨尿白细胞酯酶试验阳性或首次晨尿沉淀物镜检 ≥10WBC/HPF）的男性，应通过 NAAT 检测沙眼衣原体和淋球菌，并采用有效对抗淋病和衣原体的方案进行治疗。如果存在症状但没有尿道炎症的证据，沙眼衣原体和淋球菌的 NAAT 也可能会识别出感染。

非淋菌性尿道炎（NGU）

NGU 是一种非特异性诊断，可能有多种感染性病因。

沙眼衣原体已被确定是一种 NGU 的病因；然而，流行率因人群而异，占 <50% 的总病例。据估计，生殖支原体占病例的 10%-25%，阴道毛滴虫占病例的 1%-8%。

其他病因包括不同的细菌，例如嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、HSV 和腺病毒。然而，即使进行了广泛的测试，也有大约一半的病例没有发现病原体。

01

诊断

NGU 的临床表现可能包括尿道分泌物、刺激、排尿困难或尿道口瘙痒。当尿道分泌物的诊断性评估表明存在炎症，且革兰氏、MB 或 GV 涂片在显微镜下没有双球菌的证据时，对于有症状的男性可确定为 NGU。

可以通过拭子收集可见的分泌物，而无需将其插入尿道；如果没有可见的分泌物，可以将拭子插入尿道口并旋转，确保在取出前与尿道壁接触。

如果无法进行显微镜检查，可以对首次晨尿进行尿液白细胞酯酶检测，对首次晨尿的离心沉淀物进行显微镜检查，≥10WBC/HPF 具有较高的阴性预测值。

所有疑似或确诊 NGU 的男性都应使用 NAAT 进行衣原体和淋球菌检测。明确的诊断可以潜在地减少并发症、再感染和传播。对于初次经验性治疗后症状持续或复发的男性，应进行生殖支原体检测。在高流行地区或人群中，在已知伴侣感染的情况下，或初始经验性治疗后症状持续或复发的男性中，应考虑进行阴道毛滴虫检测。

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治疗

理想情况下，治疗应基于病原体；但是，往往无法立即获得准确的诊断信息。因此，应在 NGU 诊断时开始假定治疗。多西环素对尿道衣原体感染非常有效，对直肠衣原体感染也有效；它还有一定的抗生殖支原体活性。

相比之下，阿奇霉素治疗衣原体感染失败的报道有所增加，生殖支原体对大环内酯类耐药的发生率也在迅速上升。药代动力学数据表明，将阿奇霉素的剂量从单次给药策略改为多日给药策略可能会防止生殖支原体感染的耐药性。

非淋菌性尿道炎的治疗方案

推荐方案

多西环素 100 mg，口服，2 次/天，共 7 天

替代方案

阿奇霉素 1 g，单次口服

阿奇霉素 500 mg，单次口服；然后每天口服 250 mg，持续 4 天

由于其胃肠道副作用和给药频率，不再推荐红霉素用于 NGU。左氧氟沙星也不再推荐用于 NGU，因为其疗效较差，尤其是对生殖支原体。

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管理的考虑因素

1. 随访

应向男性提供他们在 NGU 评估中所获得的测试结果。那些被确诊为衣原体、淋病或滴虫病的患者，无论他们的性伴侣是否接受过治疗，都应该接受伴侣服务，并指导他们在治疗后 3 个月返回进行重复检测，因为再感染率很高。

如果治疗完成后症状持续存在或复发，应指示男性返回进行重新评估，并应检测生殖支原体和阴道毛滴虫。如果没有尿道炎症的体征或实验室证据，仅凭症状不足以重新治疗。

对于出现持续性会阴、阴茎或盆腔疼痛或不适，排尿症状，射精期间或射精后疼痛，或持续 >3 个月的新发早泄的男性，应警惕慢性前列腺炎或慢性盆腔疼痛综合征的可能。

有持续性疼痛的男性应转诊给具有盆腔疼痛疾病专业知识的泌尿科医生。

2. 性伴的管理

患有 NGU 的男性，前 60 天内的所有性伴都应转介进行评估和测试，并使用对衣原体有效的药物方案进行假定治疗。所有伴侣都应根据各自病原体的管理部分进行评估和治疗；如果伴侣无法及时获得护理，快速伴侣治疗（EPT）可能是一种替代方法。

为了尽量减少传播和再感染，应指导接受 NGU 治疗的男性在他们和他们的伴侣接受治疗之前避免性交（即直到完成 7 天的治疗方案并且症状消失或单剂量治疗后 7 天）。并且患有 NGU 的男性应接受 HIV 和梅毒检测。

3. 持续性或复发性非淋菌性尿道炎

在考虑额外的抗菌药物治疗之前，应针对续性或复发性 NGU 进行客观的诊断。有症状的复发性或持续性尿道炎可能由治疗失败或治疗成功后再次感染引起。在治疗后症状持续且没有尿道炎症客观体征的男性中，延长抗菌药物持续时间的价值尚未得到证实。

衣原体尿道炎的治疗失败率估计为 6%-12%。持续性或复发性 NGU 的最常见原因是生殖支原体，尤其是在多西环素治疗后。

生殖支原体治疗失败更难确定，因为某些男性实现了临床治愈（即症状消退），但仍可在尿道标本中检测到生殖支原体。

复发性尿道炎的第一步是评估对治疗的依从性或可能再次接触未经治疗的性伴。如果患者不遵守治疗方案或再次接触未经治疗的伴侣，则可以考虑使用初始方案进行再治疗。

如果治疗完成适当并且没有发生再暴露，则治疗取决于初始治疗方案。理想情况下，对具有复发或持续症状的男性进行诊断测试（包括淋病、衣原体、生殖支原体和滴虫病），可用于指导进一步的治疗决策。

阴道毛滴虫会在与女性发生性关系的男性中引起尿道炎。在阴道毛滴虫流行的地区，如与女性发生性关系的男性患有持续性或复发性尿道炎，应进行阴道毛滴虫检测，并用甲硝唑 2 g 单剂量口服或替硝唑 2 g 单剂量口服进行假定治疗；如有需要，应转介其伴侣进行评估和治疗。

如果阴道毛滴虫不太可能，则应使用 FDA 批准的 NAAT 对复发性 NGU 男性进行生殖支原体检测。

生殖支原体的治疗包括两阶段方法，理想情况下应使用耐药性检测指导治疗。

如果可以进行生殖支原体耐药性检测，则应进行检测，利用结果指导治疗（参见生殖支原体）。

如果无法进行生殖支原体耐药性检测，则应使用多西环素 100 mg，口服，2 次/天，共 7 天，然后使用莫西沙星 400 mg，口服，每天一次，共 7 天。这种方法的基本原理是，虽然不能治愈，但多西环素可降低生殖支原体的细菌负荷，从而增加莫西沙星成功的可能性。

阿奇霉素治疗失败后，更高剂量的阿奇霉素对生殖支原体无效。接受生殖支原体或阴道毛滴虫治疗后出现持续性或复发性 NGU 的男性应转诊给传染病或泌尿科专家。

4. HIV 感染

NGU 可能会促进 HIV 的传播。患有 NGU 和 HIV 感染者应接受与未感染 HIV 者相同的治疗方案。

排版：杨洁｜张洁