解表发汗的时候，一定要注意这几点

第一、解表的时候重视辅汗法的应用为了更好的达到汗出，我们临床上经常采用一些方法，就是辅汗法，因此凡是能够辅助达到汗出的方法，都属于辅汗法范畴，最早源自于《伤寒论》桂枝汤方后注，临床最常用到的是温服、啜粥、温覆、连服等，目的是为了更好的达到微微汗出解表的目的，不可过汗大汗等。辅汗法的目的在于辅助增强方药的辛温解表力度，辅助达到汗出解表的目的。辅汗法描述最为完备的，当属桂枝汤方后注所描述的，可为范例。其曰：适寒温，服一升。服已，须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。仲景在桂枝汤方后注，不厌其烦的详细描述服法，从而可见服法的重要性，而这恰恰是当前内科医师较为忽略的地方。“啜热稀粥一升余”、“温覆令一时许”，目的是为了“以助药力”，达到“遍身漐漐微似有汗者益佳”的发汗解表目的；“若不汗更服”、“若汗不出，乃服至二、三剂”，都在强调服药之后务必见汗，若无汗则需要更服，目的是为了达到汗出解表。从桂枝汤方后注可以看出，仲景明确指出了临床常用的辅汗法，啜热稀粥一升余、温覆令一时许、若不汗更服。同时在其它具有解表作用的方剂方后注中，也有详细描述。已故的河北省国医大师李士懋教授将啜粥、温覆、连服归纳为辅汗三法。啜粥桂枝汤方后注曰：啜热稀粥一升余，以助药力；《金匮要略》桂枝加黄芪汤方后注曰：饮热稀粥一升余，以助药力。明确指出啜热粥的目的是以助辛温发汗。而麻黄汤、桂枝加葛根汤发汗力强，故方后注曰“不须啜粥”，从而反衬托出啜粥的作用在于辅助取汗。另外五苓散有“多饮暖水，汗出愈”的描述。多饮暖水作用类似于啜热稀粥。热稀粥里面最主要的成分其实是热水，所以一方面借助热粥、暖水的阳热之气提供热量，同时借助热粥、暖水提供作汗之源。补脾胃之虚，相得益障，妙在其中。临床中如果没有条件啜粥的时候，往往嘱咐患者多饮热水，也能达到类似辅汗效果。温覆温覆，因为温暖的环境下皮肤腠理容易开泄、汗出，所以温覆也是临床上常用的辅汗法。明代张景岳在《景岳全书》记载了一个办法，对于小孩子有表证，需要解表发汗但难以服药的时候，就可以利用温覆的办法，达到汗出。简单的说就是大人搂抱着小孩子，整个身子都在被窝里面，很快就能全身汗出。大家可以尝试一下，躺在床上，用被子把全身包括头、手足都盖在被窝里面，很快全身热乎乎的，就能达到汗出。张景岳：余之治此，不必用药，但于其熟睡之顷，夏以单被，冬以绵被，蒙头松盖，勿壅其鼻，但以稍暖为度，使其鼻息出入皆此暖气，少顷则微汗津津，务令上下稍透，则表里通达而热自退矣。若冬月衣被寒凉，汗不易出，则轻搂着身，赤体相贴，而上覆其面，则无有不汗出者。此余近年养儿至妙之法，百发百中者也。若寒邪甚者，两三微汗之，无有不愈。然此法惟行于寅卯之际，则汗易出而效尤速。温覆主要见于桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、葛根加半夏汤、麻黄汤、麻黄加术汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加黄芪汤、甘草麻黄汤等方证。温覆目的在于提供一个相对温暖环境，血得温则行、得寒则凝，在温暖环境下，气血流通顺畅，从而能更好达到汗出效果。温覆令一时许，在于达到遍身漐漐微似有汗者益佳的目的。在276条桂枝汤方后注更是明确指出“温覆取汗”。另外需要注意，防己黄芪汤、续命汤虽然没有温覆描述，但也有局部温覆的要求，如防己黄芪汤的“坐被上，又以被绕腰以下，温令微汗差”；续命汤的“薄覆脊，凭几坐”。都是温覆法的灵活应用。连服《伤寒论》中方剂，服药方法为顿服、二服、再服、三服、日再夜一等。《伤寒论》中常见的服药频次为二服、三服。而连服则集中体现在解表方剂中，目的在于取汗，并不规定具体服用频次，而是根据汗出情况而定。若汗不出，乃服至二、三剂。后世温病学派对辅汗法同样高度重视。吴鞠通在《温病条辨》在首方桂枝汤方后注曰：“煎法服法，必如伤寒论原文而后可，不然，不惟失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除”。提示对于临床解表方剂，必须高度重视辅汗法，否则不易达到汗出的目的。若不应用辅汗法，则可能达不到治疗效果。《温病条辨》中银翘散方后注曰：“今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故”，指出疗效不好的原因不在于辛凉法不好，而是病大药轻，力度不够，医者用法不对。所以提出“病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服；夜一服；病不解者，作再服。”的服药方法，指出病重的时候可以4-6h服一次，亦为辅汗法之一的连服、更服的灵活应用。表14 《伤寒论》、《金匮要略》中辅汗法具体体现方剂辅汗法具体体现温服啜粥温覆连服桂枝汤适寒温……啜热稀粥一升余，温覆令一时许……若不汗，更服√√√√桂枝去芍药汤温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，将息如前法。√√√√桂枝加附子汤温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。√√√√桂枝去芍药汤温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。√√√√桂枝去芍药加附子汤温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加附子，将息如前法。√√√√桂枝加黄耆汤温服一升，须臾进饮热稀粥一升余……温覆取微汗，若不汗更服。√√√√葛根汤温服一升，覆取微似汗，余如桂枝汤将息及禁忌。诸汤皆倣此。√√√√桂枝加葛根汤温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。√√√麻黄汤温服八合。覆取微似汗，不须歠粥，余如桂枝法将息。√√√甘草麻黄汤温服一升，重覆汗出。不汗再服。慎风寒。√√√桂枝加厚朴杏子汤温服一升，覆取微似汗。√√葛根加半夏汤温服一升，覆取微似汗。√√麻黄加术汤温服八合，复取微似汗。√√防己黄耆汤温服，良久再服……后坐被上，又以被绕腰以下，温令微汗差。√√《古今录验》续命汤温服一升，当小汗。薄覆脊，凭几坐，汗出则愈，不汗更服。√√大青龙汤温服一升，取微似汗。√文蛤汤温服一升，汗出即愈√桂枝人参汤方温服一升，日再夜一服。√五苓散方以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。√解表药物多辛温，仲景在治疗太阳病时，治以辛温解表的麻黄剂、桂枝剂，利用药物的辛温发散之性，达到解表发汗的目的。啜热粥或多饮暖水，有提供汗源、益胃气、鼓舞正气祛邪的目的，而温服、温覆可以提供相对温暖环境易于汗出，温覆、连服有助于调节汗出的程度，若服药后不汗，可更服，甚至“服至二、三剂”，以达到汗出表解的治疗目的。临床中，在选择合适药物剂量的基础上，合理选用数种辅汗法协同应用，可以调节发汗的力度，防止其不汗出、汗出不彻或过汗。临床中辅汗法的应用，也说明有时候单靠药物的作用，不易汗出，如国医大师李士懋教授系统的在《汗法临证发微》中指出，临床中“予麻桂剂，病者并不出汗，甚至有的连服多剂亦不出汗……必加辅汗三法，即连服、啜粥、温覆”。