一文了解 IgG4 相关性疾病（上）
2003 年，日本学者 Kamisawa T 等第一次提出 IgG4 系统性疾病的概念，并认为该疾病与 IgG4 阳性浆细胞密切相关［1］。2010 年，Takahashi H 等在《Autoimmun Rev》杂志发文，将这类病变正式命名为 IgG4 相关性疾病 [2］。
目前认为：该病是一种免疫介导的纤维炎性疾病，可累积多个器官。
常见表现类型有：
1 型 (IgG4 相关性) 自身免疫性胰腺炎 (autoimmune pancreatitis, AIP)
IgG4 相关性硬化性胆管炎，通常与 1 型 AIP 同时发生
大唾液腺肿大或硬化性涎腺炎；泪腺、腮腺和下颌下腺肿大同时存在时，即 IgG4 相关性 Mikulicz 病
眼眶疾病，常伴有眼球突出
腹膜后纤维化，常伴有慢性主动脉周围炎，通常会累及输尿管，导致肾积水和肾损伤
受累器官有一些共有的关键病理特征和突出的临床与血清学相似点，包括：受累器官的肿瘤样肿胀、富含 IgG4+浆细胞的淋巴浆细胞性浸润，以及组织病理的特征是「席纹状」样的不同程度纤维化。
（IgG4 经典组织病理表现：席纹状的纤维化；参考 4）
目前 IgG4 相关疾病的确切患病率不详。一定程度上是由于医学界认识到该病的时间较晚。比如，迟到 2015 年才有第一个国际性的疾病诊疗的专家共识。
该病是日本专家提出，日本医学专家对该病研究较多。但目前的流行病学调研数据主要来自于日本的「自身免疫性胰腺炎」数据。日本 2012 年调研显示约有 8000 人罹患该病 [3］，也就是约 10 万之 6.27。
中国尚无确切数据。
其具体发病机制仍不完全清楚，但有越来越多的证据表明：该病为自身免疫性疾病。T 细胞是重要参与者，尤其是 CD4+和滤泡辅助性 T(T-follicular helper, Tfh) 细胞；IgG4 抗体本身不致病。
实际上，很多疾病存在血清和组织 IgG4 升高。比如，多中心 Castleman 病、变态反应性疾病、嗜酸性肉芽肿性多血管炎 (Churg-Strauss 综合征)、结节病等。因此，无论是血清，还是组织病理上看到 IgG4 增高，这都不足以肯定指向 IgG4 相关疾病。
概括来说：IgG4 增高是伴随结果，而非疾病的驱动因素。
虽然 IgG4 相关疾病常见外周淋巴结肿大。但淋巴结肿大并有 IgG4 在淋巴组织里增高不具有特异性。因此，不应单纯根据外周淋巴结肿大及活检结果来怀疑 IgG4 相关疾病。
IgG4 相关疾病常见的表现有：
1. 1 型 (IgG4 相关性) 自身免疫性胰腺炎 (autoimmune pancreatitis, AIP)
自身免疫性胰腺炎 (autoimmune pancreatitis, AIP) 是一种很少见的疾病。目前的研究认为 AIP 可以分为两大类：
与 IgG4 相关的类型是 1 型；绝大多数 AIP 是此类型。
2 型 AIP，又称特发性导管中心性慢性胰腺炎 (idiopathic duct-centric chronic pancreatitis, IDCP)。它跟 IgG4 无关，远比 1 型少见。已有专家认为把它单独列出，不再算作 AIP 更合适。
1 型 AIP 的症状特征有：
胰腺肿块，可与胰腺癌或者淋巴瘤混淆。往往还有胰管狭窄。
轻度腹痛，合并或不合并急性或慢性胰腺炎。
胆管表现。具体见下。
糖尿病
（IgG4 病人的肿大胰腺，已失去原结构；参考 4）
2. IgG4 相关的硬化性胆管炎
不同于原发性硬化性胆管炎，IgG4 相关性胆管炎时，组织活检可显示 IgG4+浆细胞浸润和严重间质纤维化。患者的血清 IgG4 水平升高，并对糖皮质激素有特征性反应。
IgG4 相关的硬化性胆管炎通常伴随 1 型 AIP 出现。很少数情况下单独出现。主要是有胆管狭窄，梗阻性黄疸。肝功能化验显示梗阻性黄疸、血清碱性磷酸酶显著增高，而肝转氨酶轻度增高。
（内镜下逆行胰胆管造影：箭头所指即胆总管和肝内胆管狭窄；参考 5）
3. 唾液腺和泪腺受累
表现为泪腺和腮腺肿大 (旧称 Mikulicz 病或 Mikulic 综合征)、下颌下腺肿大 (旧称 Küttner 瘤或硬化性涎腺炎)。跟干燥综合征不同，他们的口干、眼干往往较轻。
（IgG4 病人的两个颌下腺肿大，参考 4）
4. 泪腺炎以及眼球和眼眶炎性病变
泪腺、眼球和眼眶等常跟唾液腺一起受累。唾液腺受累时的口干较轻微，而泪腺等受累时的眼干症状也轻微。但易有泪腺肿大、眼眶假瘤。
（IgG4 病人肿大泪腺，参考 4）
（箭头所指 IgG4 病人的 MRI 显示双侧泪腺增大；参考 5）
5. 腹膜后纤维化和相关疾病
IgG4 病人可有腹膜慢性炎症性和腹膜纤维化，其可累及周围区域组织；比如累及输尿管造成梗阻性尿路病。它还极易累及肾下的腹主动脉，以及延伸至双侧髂动脉。
还可有硬化性肠系膜炎、硬化性纵隔炎和多灶性纤维硬化等。
（腹膜纤维化包裹肾动脉以下的腹主动脉，延伸及双侧髂动脉，参考 4）
（跟上图同一人，右输尿管截留引起肾积水，可见右侧输尿管支架）
6. 主动脉炎和主动脉周围炎
除腹膜纤维化包裹腹主动脉，还有非感染的胸主动脉炎、腹主动脉炎。表现为血管壁炎症、周围组织炎症，可以有动脉管腔扩张。
（箭头所指 IgG4 病人的腹主动脉壁明显增厚，参考 5）
7. 其他脏器病变
通常在上述常见脏器累及时合并有其他脏器病变。
（1）累及甲状腺。比如，Riedel 甲状腺炎，表现为硬性甲状腺肿，可引起邻近组织受压相关症状 (如，呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑)。
（2）累及肺和胸膜。可表现为咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎或胸痛，也可能无症状。胸部 CT 表现：①实性结节；②支气管血管型 (伴有支气管血管束和小叶间隔增厚)；③肺泡间质型 (伴蜂窝征、支气管扩张和弥漫性磨玻璃样不透光区)；④圆形、磨玻璃样不透光区。
（3）累及肾脏。通常跟其他脏器一起受累。表现尿检异常、肾功能不全等。病理表现为肾小管肾间质性肾炎（Tubulointerstitial nephritis，TIN）。少部分表现为轻度系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性毛细血管内细胞增多。
（4）累及皮肤。丘疹、斑块和结节是常见的皮肤表现，极少出现斑点和大疱。主要累及头颈部和耳廓。
（5）累及中枢神经系统。最常见的表现是 IgG4 相关性垂体炎所致的垂体功能减退，以及脑硬膜炎。
（6）其他。肝病、缩窄性心包炎、淋巴浆细胞性胃炎、硬化性乳腺炎和乳房的炎性假瘤、前列腺炎、卵巢病变、鼻咽部病……
（支气管壁增厚，胸膜纤维化，肺间质纤维化，来自参考 4）
作者：聂顺利
编辑：飞腾
图片：参考文献
参考资料：
1.Kamisawa T，Funata N，Hayashi Y，et al. A new clinicopathological entity of IgG4 -related autoimmune disease [J]. J Gastmenterol，2003，38(10)：982-984.
2.Takahashi H，Yamamto M，Suzuki C，et al. The birthday of a new syndrome：IgG4 -related diseases constitute a clinical entity [J]. Autoimmun Rev，2010，9(9)：591-594.
3.Kanno A，Nishimori I，Masamune A，et al． Nationwide epidemiological survey of autoimmune pancreatitis in Japan［J］． J Pancreas，2012，41( 6) : 835 － 9．
4.《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第 10 版）
5.《Rheumatology》（第 7 版）
6.Khosroshahi A，Wallace ZS，Crowe JL，et al．International consensus guidance statement on the management and treatment of IgG4-related disease［J］．Arthritis Ｒheumatol，2015，67:1688-1699．
7.Uptodate 临床顾问