风湿性心脏病验案

陈XX，42岁，女，经朋友推荐到深圳梧桐山中医学堂诊治。

主诉五年前开始，在工作劳累后不能平卧，冬季劳累后有气短、咳嗽欲吐，不能行动，医院检查诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，经过一年诊治症状逐渐消失，后每年冬天易犯感冒，而喘咳不能平卧。

症状：心慌不适，胸闷气短，形寒肢冷，腰膝酸软，下肢浮肿，舌质紫暗，脉细涩。

中医辨证：肾阳虚，瘀血阻滞。

中医治法：温补心肾，活血化瘀，理气通络。

方选真武汤合桃仁红花煎加减：附子12g 猪苓15g 茯苓15g 白术15g 白芍15g 桃仁12g 川芎10g 当归12g 红花6g 地龙12g 仙灵脾20g 补骨脂12g 鹿角片10g 女贞子12g 山茱萸肉12g 炙甘草6g 党参15g 生黄芪30g。

半个月后二诊：胸部稍舒畅，心慌、胸闷气短、形寒肢冷、腰膝酸软、下肢浮肿见轻。原方加泽泻、车前子。

又服药一个月后三诊：胸闷气短、形寒肢冷、腰膝酸软、下肢浮肿有较大改善，舌质紫色转淡，脉稍顺畅。附子减少到3克。

又服药一个半月四诊：症状有根本改善。

方药：桃仁红花煎加减：桃仁、红花、当归、香附、延胡索、赤芍、川芎、三七、熟地、杜仲、补骨脂。

中成药：北京同仁堂的金匮肾气丸。

又一个月后，五诊：胸闷气短，形寒肢冷，腰膝酸软，下肢浮肿等消失，各方面接近正常。服北京同仁堂的金匮肾气丸和八珍丸善后。

按：风湿性心脏病，相当于中医“心痹”、“心悸”、“水肿”等疾病范畴。中医认为本病由痹证演变而来，其发生主要由于正气不足和外邪侵袭两个方面的因素。其内因为先天禀赋不足，素体亏虚，或后天失养，以致气血不足，腠理不密，外邪乘虚侵袭所致；外因多与气候变化、生活环境有关。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”即言主要是感受风、寒、湿等外邪，或外邪化热，以致病邪流阻经脉、骨节、肌腠之间，阻碍气血运行而致。当痹证日久，反复发作，犯及心脏，可导致心脏气血不足，日久及肾等脏腑病变。而心肾等脏器的病变往往导致痰浊、瘀血的产生，从而形成气血阴阳不足与痰浊、瘀血等实邪挟杂的病理状态。中医若明辨虚实，标本兼顾，扶正固本与祛邪治标之法统筹合用，则能效如桴鼓，标本兼治。

西医认为，风湿性心脏病是一种风湿热活动急性发作或反复发作遗留的慢性心脏瓣膜病。风湿热是由A组乙型溶血性链球菌感染引起的自身免疫性疾病，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织。风湿性心脏病是风湿热重度发作或反复发作后的并发病，主要表现为心脏瓣膜损害。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气急、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳嗽、咯血，直至心力衰竭，引起生命危险。

西医治疗

风湿性心脏病的治疗主要包括药物治疗和手术治疗，其治疗原则为去除病因，消灭链球菌感染灶。

西医药物治疗

抗生素治疗

目的是消除咽部链球菌感染，避免反复发作。首选青霉素，如青霉素过敏，可改用头孢菌素类或红霉素类抗生素。亦有主张用阿奇霉素。对于再发风湿热或感染的预防用药，可采用苄星青霉素。

抗风湿治疗

常用的药物有水杨酸制剂和糖皮质激素两类，对无心肌炎的患者不必使用糖皮质激素。

水杨酸制剂

治疗急性风湿热最常用药物，对急性关节炎疗效确切。常用阿司匹林，症状控制后剂量减半，维持6～12周。亦可应用其他非甾体抗炎药，如萘普生、吲哚美辛、双氯芬酸等。

糖皮质激素

心肌炎患者须用激素治疗，常用泼尼松，病情缓解后减量维持治疗。疗程至少12周。为防止停用激素后出现反跳现象，可于停用激素前2周或更早时间加用阿司匹林，待激素停用2～3周后再停用阿司匹林。对病情严重，如有心包炎、心肌炎并急性心力衰竭者，可静脉应用地塞米松或氢化可的松，至病情稳定后，改口服激素治疗。

手术治疗

风湿性心脏病有明显症状者可考虑手术治疗，但心功能Ⅳ级需待心功能改善后再进行手术。风湿活动或细菌性心内膜炎者，应在风湿活动及心内膜炎完全控制后6个月再进行手术。

瓣膜成形术

包括单独或联合使用人工瓣环成形术，瓣叶增厚纤维组织剥离，瓣叶钙化灶切除补片修补，以及腱索增厚、融合的矫治等。

瓣膜置换术

本医案方药、针灸须在中医指导下加减使用，切勿自行套方，免出意外。

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