【胡老专题论述（选）】胃肠疾病证治（上）
这里所说的胃肠疾病，主要是指病灶在胃肠的证候，有些旁及胰腺、胆道、胆囊及腹膜的症状表现。胃病的证治
胃病包括西医所说的急性胃炎、慢性胃炎、胃和十二指肠溃疡及胃神经官能症等等，西医在鉴别上有较细的特征区分。如慢性胃炎、胃神经官能症，食欲不振比较明显，多有胀满的感觉。但胃神经官能症，精神情志的影响与症状的发生、变化相关性比较明显，而一般药物又不能减轻其症状，其往往还有头痛、头晕、心悸、无力等症状。急性胃炎、胃和十二指肠溃疡，主症则有明显的疼痛。不过，胃和十二指肠溃疡的痛，多以隐痛、胀痛、灼痛为主，并带有周期性或节律性（如食后或季节变化之际），两者甚至有出血症。
这些疾病，一般都有恶心、呕吐、嗳气、反酸、胀满、食欲不振、疼痛等症状。中医在鉴别区分上没有西医那么明确，但在辨证施治上却有其严格的规律性，这是必须用中医的辨证规律去理解和掌握的。
上述诸病，若以呕恶、下利（或便溏）、肠鸣、心下痞硬（满而不痛或闷胀发堵）为主，或兼其他证候表现如胃疼、食欲不振等，此类均以半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤主治之，因三方都有半夏、干姜降逆逐饮止呕，黄芩、黄连解热除痞而止下利，胃气不振为客邪内饮的主因，故补之以人参，调之以大枣、甘草。其中生姜泻心汤更对嗳气、食臭有良效。服生姜泻心汤后，或有吐利的瞑眩状态，此应提醒病家须知，不必惊慌。如果恶心得厉害并牵扯到头痛（尤其是偏头痛）或胃疼得厉害，应加吴茱萸，实不异与吴茱萸汤之合方，效佳。吴茱萸汤证以水气上冲波及头脑者最为对证，但胃有热时则不宜。其中甘草泻心汤对下利无度、日数十行，谷不化者，有速效。
若以嗳气为主，有呃逆、泛酸之类，其和上面所言不同的是无肠鸣、下利，大便反干，但心下也发堵（心下痞硬），此类应主用旋覆代赭汤治之，因方中有生姜、半夏降逆止呕，人参补胃以治心下痞硬也。若胃酸过多，胃痛也偏重者，要加制酸药，以乌贼鱼骨（海螵蛸）最为常用。更奇妙的是，此方（旋覆代赭汤加乌贼鱼骨）并无通便药，但吃了就能通大便，实为中医之宝贵经验，岂可等闲视之？本方用于十二指肠溃疡，亦有较好疗效。
若以胀满为主，也呃逆，但以呃逆为舒，不似旋覆代赭汤之以呃逆为苦，此类以茯苓饮主治之，方内有苍术，重在治胃有停饮，又有大量橘皮行气，痛得重一些可加元胡二钱，胀满得厉害可加木香、砂仁等芳香药。但要注意，消导药、香窜药过多，对人体是没什么好处的。
此外，有的胃病，没有恶心、呕吐等症，但痛，即建中汤证者，用小建中汤即效；但有呕恶则不可，以此证不喜甘故也。主在治痛（胃溃疡或十二指肠溃疡）的还有甘草粉蜜汤，但原方宜去铅粉而加祛瘀止痛的白及，用于治胃溃疡有百发百中之效，尤其对胃出血用之更好。方药服法如下：炙甘草八钱至一两，白及三至四钱，蜂蜜一两半，先煎前两味，去滓，加蜂蜜再煎，把水分煎除一些成糊状，作一剂服。《金匮要略》曰：“蛔虫之为病，令人吐涎，心痛，发作有时。毒药不止，甘草粉蜜汤主之。”铅粉有毒，但加蜂蜜、甘草则与人无伤，此黏滑性药物，食后附着在胃壁上，故不伤人，可是能诱杀蛔虫，甘草、蜂蜜又能治痛，可见古方配伍之妙。此类胃痛很多见，上述两方效果平稳可靠，不过，小建中汤有些偏温，利于虚寒证而不利于虚热证。有些时候病人是食管痛，但他说不清楚是胃还是食管，这种情况必须详审细问，若为食管，有热者则多为栀子豉汤证。
以上诸方，而有食欲不振者，宜与半夏厚朴汤合方。
还有一种临床少遇的胃病，属虚寒阴证者，则当与四逆汤类。胡希恕先生有案例：有胃病，关节痛，用桂枝汤、附子汤合方治之，关节痛好了，同时胃病也好了，此真虚寒证也。
从《中国百年百名中医临床家丛书—胡希恕》精选胡老治案两则，并附冯老案例两则，细做解析，以印证胡老所说。未能尽述者，请大家参原著自明！
（《百年百名》“下利论治”案六）
张某，男，29岁，病案号：168767
初诊日期1965年10月12日：腹泻、胃脘胀四个月。原有右胁痛已四五年，经检查谓慢性肝炎，因症状不重，故未予重视。近四个月来右胁背痛明显，且见胃脘疼痛、腹胀、头晕、恶心、大便溏稀日四五行，经查肝功正常，服中药治疗腹泻、胃脘疼等不见好转，并见吐酸、烧心、午后身热、口干、心跳，厌油腻，舌苔白，脉沉细。与半夏泻心汤：
半夏12g党参9g黄芩9g黄柏9g干姜9g大枣4枚炙甘草6g
结果：上药服六剂，腹泻、腹痛、吐酸、身热已，烧心、口干、恶心、心跳、头晕、右胁痛减，納增，上方加吴茱萸6g，茯苓9g继服，经服月余诸症已，右胁痛亦轻微。
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患者素右胁痛，近四个月来并发腹泻、胃脘胀，虽经治，但效果不显。分析刻症可知：久病，胃气失和而不振，胃虚生饮，饮邪上逆则恶心吐酸、心悸、头晕；饮邪郁久化热，则口干、烧心、午后身热；慢性肝炎患者常右胁痛且多厌食油腻。结合舌脉象可知，里虚寒为本，气满、饮热为标，寒热错杂，虚实夹杂。饮气冲逆于上，痞结于中，渗泄于下，构成本例基本病势。治须健中化饮、清上热、温下寒，方选半夏泻心汤。因当时院内无黄连，故以黄柏代之。
首诊与原方，症去大半，二诊时加吴茱萸6g 茯苓9g，意在加强温中化饮降逆，有合吴茱萸汤意。胡老曾指出饮邪内蓄逆上所致心悸、恶心或头晕属茯苓适应症。
结合大论条文精神，胡老指出，临证遇上热下寒而见呕而肠鸣、心下痞硬者可用半夏泻心汤；若中气更虚，可用甘草泻心汤，即半夏泻心汤增量急安中的甘草，并可治狐惑病属上热下寒者；若其中寒饮较重，呕逆下利较甚者，可用生姜泻心汤，即半夏泻心汤减干姜用量，而加大生姜用量。此三方辨用之大概。
临床中，寒热错杂病证比较多，但习用方中多单纯属寒（凉）或（温）热，治有偏颇，难以中病，而寒热并用类方拓宽了辨治思路，常受到意想不到的效果。
（《百年百名》“治疗胃、十二指肠溃疡的经验”案三）
甄某，男，45岁 病案号：61442
1965年12月9日初诊：1963年曾患胃脘痛，经X线钡餐检查确诊为胃溃疡，经治疗一度缓解，近一月来又常胃脘痛，饭前明显，口干不思饮，时感头晕、乏力，大便溏黑，潜血强阳性。苔白，脉沉细弦。
处方：伏龙肝90g炮姜9g川附子9g党参9g炒白术9g生地炭24g当归9g川芎6g白芍12g艾叶9g生阿胶9g炙甘草6g黄芩9g
结果：上药服三剂胃脘痛已，六剂潜血转阴性。
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本例患者胃溃疡病史简单，但有明显的出血倾向。
时感头晕、乏力、口干不思饮，一派虚寒之象，人体机能沉衰，正气失于摄藏，血不循经，溢出脉外，而见便血。
六经辨证为太阴病，辨方证选黄土汤合胶艾汤。
黄土汤，方出《金匮要略·惊悸吐衄下血胸闷瘀血病篇》第15条“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”为虚寒便血效方。胡老在讲解本方证条文时指出“本条论述亦很不备，远血在脏，虽以止血为先务，但不一定即需本方。若就各药主证而言，生地、阿胶皆兼补虚，当有羸疲、面色苍白等极虚贫血等症，有大量附子可能有肢寒，或厥冷脉微等阴寒证候。附子伍术当有水气痹痛或大便微溏等症。与生地为伍，亦或有麻痹不仁。生地与黄芩合用而治热烦，尤其四肢当苦烦热。以上诸症，虽未必一时俱见，但亦决不能一无所见。”胡老这种从临床实践出发，以方测证，补充完备经典论述的方法非常值得我们学习和借鉴。
胶艾汤，全名芎归胶艾汤，即四物汤加艾叶、阿胶和甘草，出自《金匮要略·妇人妊娠病篇》，治妊娠腹中痛，即“胞阻”这一病症。适用于里虚血虚，或失血证腹中痛而有脱血的虚候。胡老在讲授中指出，本方与黄土汤为对举之方，都治出血证，但黄土汤主阴证，芎归胶艾汤主阳证，本例证偏虚寒，生地炒炭入方，一是入血收涩止血，一是减其寒凉之性。
（选自《冯世纶经方带教医案》）
张某，男，61岁，初诊日期：2011年3月15日
患者既往有糜烂性胃炎病史1年余，近日无明显诱因出现胃胀，不吃食物也胀，按之则舒，无饥饿感，肠鸣，脚出汗，口中和，其他别无所苦，舌淡润稍胖苔白，脉弦小数，左关力度稍大。
清半夏15g党参10g枳实10g陈皮30g苍术10g茯苓12g生姜15g 7剂，水煎服，日1剂。结果：服药7剂后胃胀稍减，肠鸣减，纳增。
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这一个案例，病情比较单纯。
胃脘胀满，有于餐后明显，多属食积，“不进食也胀”显属虚滞；实多拒按，虚多善覆，《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。“胀”是主观感觉，“满”则为查体所见，触手查之，以其喜恶，断其虚实；脾胃中虚，运化不力，故“无饥饿感”；“肠鸣”多系气滞或由饮停，《金匮要略·痰饮病篇》“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”；津气不固，是于局部足底有汗出。综上可知，该例患者中虚气滞夹有停饮，虚寒不甚。舌淡润稍胖为象，脉象小数亦可为虚的表现。《伤寒论》134条即言：“数则为虚”。
健中除痞，理气化饮，方选茯苓饮加清半夏，茯苓饮出自《外治秘要》原方主治“心胸间有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚气满而不能实，消痰气，令能食”。胃气不复不能食，气滞不畅不能食，停水不消亦不能食，因此必须健胃气，消气滞，祛痰饮，方可增进食。
从方药组成来看，茯苓饮由橘枳姜汤加味人参、茯苓、白术而成，《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。”偏于停饮的，用茯苓杏仁甘草汤；偏于气滞或兼气逆的，用橘枳姜汤。再加人参健胃使正气得生，复运化之机，亦无破气之虞；苓、术利尿化饮，以开水邪之去路，而无停蓄之患，亦绝兴波助澜之忧；诸味合力，用治中虚水停，气满不能食。
方中橘皮既能消胀除满，又能祛水化饮，原方剂量为二两半，胡希恕先生主张加重其用量，特别是停水明显，有呕、哕等胃气上逆表现时，还可再加半夏，合小半夏加茯苓汤意，加强和胃化饮降逆止呕。本方加半夏则效尤捷，不问其吐水与否，若以心胸满不能食为目的活用于治疗胃炎，胃下垂及溃疡诸病，均有良验，胃脘痞满，痛甚者可加延胡索。
（选自《冯世纶经方带教医案》）
杜某，女，62岁，初诊日期：2011年3月9日
患者诉胃胀，呃逆，吃不容易消化的食物后吐酸水，呕吐食物，两肩痛，腿抽筋，左踝紧胀感，左腿肚子不适，口不干有时口苦，乏力，眠差多梦，突然烘热汗出，白天小便可，夜尿次，自觉夜尿不如白天小便痛快，大便日一行，质稀，如果发生呕吐第2日大便会干燥，纳可，舌淡苔白，脉弦，右关明显，左关弦大。
清半夏15g党参10g陈皮30g枳实10g苍术10g茯苓12g桂枝10g白芍10g炙甘草6g吴茱萸10g生姜15g大枣4枚 7剂，水煎服，日1剂。
2011年3月16日二诊：胃胀减轻，呃逆减轻，未见呕吐，酸水已，肩痛已，时口苦，上周腿肚子抽筋2次，左踝紧胀感减轻，烘热汗出减轻，睡眠多梦，纳可，大便日一行，不成形，舌淡苔白，脉弦，右关明显，左关弦大。
上方去大枣，加生龙骨15g，生牡蛎15g。7剂，水煎服，日1剂。
2011年3月23日三诊：患者诉胃胀减轻，打嗝，近日临晨腿抽筋，两肩微痛，左膝痛了1次，脚踝胀减轻，睡眠时间足但多梦，烘热汗出减轻，口苦不明显，吃油腻会有点口苦，纳可，不敢吃凉，食花生、瓜子易牙痛，口舌生疮，小便可，大便日一行，成形（喝蜂蜜水大便通畅但不成形，今天没喝蜂蜜水大便成形），舌淡苔白，脉弦，右关明显，左关弦大。
上方白芍增至18g，7剂，水煎服，日1剂。
结果：胃胀减，偶尔打嗝，抽筋已，近两日肩痛但比以前轻，左膝未痛，脚踝胀减，烘热汗出已不明显。
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本案患者，症状较多，症情略显复杂。
胃脘胀满，呕逆，尤便质稀，舌淡苔白，脉弦，提示里虚寒证饮停气滞，考虑茯苓饮加半夏健胃化湿除痞，此一方证已如前述，夜间属阴分，小便不利及呕吐后大便会干燥均提示机体虚寒不足，气化不利。
呃逆，吃不容易消化的食物后吐酸水兼吐食物，属寒饮蓄积于内，遇到激动而冲逆于上的表现，辨证属吴茱萸汤证。考《伤寒论》243条：“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。”309条：“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”378条：“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之.”《金匮要略·呕吐哕下利病》：“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”。或呕或吐利，或烦躁欲死，或干呕吐涎末，或胸满，症情表现不一，但寒饮上逆无二，俱辨归吴茱萸汤证。
通身表里上下，一气贯通，里气虚匮不足，表气亦虚。中气不足，气血生化乏源，神气失养，是有乏力、多梦；肌肤筋肉失濡，而复卫外不固，易为邪凑，是有双肩痛、腿抽筋、左踝紧胀等不适。《伤寒论》387条：吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”吐下之余，定无完气，今中虚津亏，表里气虚，正宜桂枝汤小和之，而不宜峻发其表。
案中有两点须细加辨析，一是“口不干有时口苦”我们据少阳病提纲常将“口苦”辨作上热，而本例患者时吐酸水，寒饮上逆，泛酸味苦，而“口苦”不可尽责之于热；第二个是“突然烘热汗出”，直觉是阴虚内热，以中虚、津气不足，则虚热内生。而表气不足，营卫失和，亦可致“时发热自汗出”，如《伤寒论》54条桂枝汤证，综观诸症，倾向于营卫不和证，但都以中虚津气亏为本，均须健胃气，生津液，和营卫。
综上所述，六经辨证属太阳太阴合病，辨方证为茯苓饮合吴茱萸汤合桂枝汤加半夏，太阳太阴合病，里虚寒证并不急迫，治当表里兼顾。
二诊时，因寒饮渐趋温化消散，故其所致诸症本显减今已，胃气虽稍得复，但津液难以速生，因此筋挛、烘热汗出、虚烦之症较前无大改善，继予前方去大枣，加生龙骨、生牡蛎各15g。考《伤寒论》118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”及《金匮要略·血痹虚劳病篇》桂枝加龙骨牡蛎汤证可知生龙牡有敛精气津液，安神定志除虚烦之功。仍以健胃生津之本，并不在徒以养阴清热。此处亦可不去大枣。
三诊时，诸症减轻，睡眠亦有改善，惟进食果仁类食物易致牙痛并口舌生疮，可见虚热非一举而可峻其功，用药治疗的同时，还需适当“忌口”。前方增白芍至18g，《伤寒论》29条先予甘草干姜汤“以复其阳”（此处“阳”指津液），“若厥愈足温者，更与芍药甘草汤，尔乃胫伸”，68条更与附子同用治津液亏竭陷于阴证的挛急之证。
四诊时筋挛虚烦诸症已明显缓解。