《伤寒论》病病机探讨2

《伤寒论》病病机探讨2

风寒外袭肌表，正气应激而卫阳外发可能导致机体的异常变化是非线性的。阴阳表里寒热虚实等是一种抽象的要素，落实到临床具体病人，与具体的藏腑经络、气血津液等等相联系，特定内涵不同。太阳伤寒病病机的特定内涵就是卫阳外发受阻，肌表营阴郁滞，风寒独甚于肌表。用“开、合、枢”理论解释，就是太阳“开”的机制发生了问题，当“开”不“开”而表现出“合”大于“开”的反常现象，因此，畅达卫阳外发之通路，疏散肌表郁滞之营阴，使太阳“开”的机制恢复正常，卫阳通达无碍，营阴畅行如常，令风寒之邪从表而出，是太阳伤寒病的治疗原则。

病机要素的标本因果关系是指谁始动、谁后起，错杂相兼关系是指在病的某一阶段不同质的要素同时出现，主要反映病临床表现的多样性，说明病的一般证候特点。伤寒病的证候表现最常见有五种可能：

⑴卫阳外发、阻滞不畅、影响太阴逆肺而喘。35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”该证不仅阳这个层面的“开”发生问题，而影响到阴这个层面的“开”，使卫阳外发通路双层受阻，反映病位要素由太阳肌表累及太阴肺，故仲景用七十枚杏仁开通太阴肺气，而特别指出服药后“不须啜粥”。这是太阳伤寒病的基本证候。

⑵卫阳外发、升发不及、太阳经输不利。31条：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”此证不仅卫阳外发肌表受阻，而且引起津不外输上润，太阳经脉失养，外周卫阳和阴津都相对不足，故仲景特别点出“项背强几几，无汗，恶风”。这里的无汗，并非表实，而是津亏于表。其津亏和卫阳的相对不足，主要是风寒困表、通路阻碍不达所致，故病性是由实致（表）虚、肌表虚实相兼。太阳伤寒病出现这种情况，于个人体质不无关系，故仲景用葛根汤，以葛根姜枣芍药和胃气生津液，并要求服如桂枝法，啜粥以养津气。

⑶卫阳外发、外邪内陷阳明、太阳阳明合病。32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”该证病位错杂，太阳之“开”和阳明之“合”在风寒外袭的作用下，皆发生不同程度的异常，所以既有“脉浮，头项强痛而恶寒”太阳失“开”之症，又有“必自下利”阳明失“合”之象。

⑷卫阳外发、不达肌表，内郁生热扰心（少阴）。38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”此乃太阳伤寒病中，其“开”的机制遏阻最甚的一种证候，不仅卫阳可能会衰竭于表，出现“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证”（39条）的情况，而且会因卫阳内郁过甚所化之热无外泄之机，出现“不汗出而烦躁”。这种表虚（标）里实（本）的错杂，不是有形燥屎所致，而是外感风寒阻断卫阳外发通路而热邪内郁的结果，需要一举开通太阳外发之卫阳，故麻黄用六两之重，内热用石膏之辛。

⑸卫阳外发、水气内生心下。40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”风寒外感，打乱了卫阳的正常分布，其外发量向肌表集趋，内里相对不足，使水气内生，形成风寒外困太阳肌表，水气内串胸腹肺胃的夹杂证，故或然症状较多。

前面五个不同的证候，病机有共同的核心要素，太阳肌表病位，风寒外袭病因，寒、实病性，而且在肌表寒、实的病性要素呈并列构成关系，所以在治疗上，以麻黄三两桂枝二两为基础，通达营卫，发散肌表。只是38条之证太阳失“开”之机尤甚，麻黄用六两加强太阳开发之力，以救肌表虚衰之卫阳；40条在里卫阳温运不及，桂枝三两并用姜辛以加强内里卫阳温运之力，以助卫阳外发开通外邪出路。从证候的论治中可以看出，在病机要素标本、错杂等等关系中，其比例的大小十分重要，只知病病机核心要素构成，不知病病机具体要素关系中那个具体要素占多大比重，也就是病机要素量的把握，证候病机结论不可能准确，论治不可能丝丝入扣。上述方药用量清楚反映了这一点。

病变形态是疾病反映出来的散、抟形态，简称病形，“可分为有形、无形，以病因、病位作为载体，但无形之中有失和、郁、滞、遏、阻等不同反映状态，有形之中有合、蓄、抟、结、积等不同反映状态，这些不同反映态实质是病因、病性、病位在一定时间内相互关系的具体表现。” [1]病形在一定病因激发下，在一定病位基础上形成，表现出一定的病性。失和、郁、滞、遏、阻等是疾病散漫无形的反映态，合、蓄、抟、结、积等是疾病抟结有形的反映态，它们都是在一定的病因、病性和病位基础上发生。如郁遏是风寒作用于肌表，营卫受激的反映态，表现了病因作用病位呈现寒、实的病性而构成的伤寒病特有的卫阳被遏、营阴郁滞病机关系。风寒之邪，肌表之位和寒之病性不变，但郁遏的病形反映态发生变化，转化为营卫失和的病形反映态，那就是中风病了，在这里郁遏与失和是区别太阳伤寒病和中风病的主要根据，它反映了病邪的轻重程度和正气对病邪的应激特点。