足踝部“骨样骨瘤”的影像诊断
1.定义 骨样骨瘤包括一个软组织或者部分钙化、略带红色的巢，其周围环绕着一个反应性硬化带。它是良性成骨性骨肿瘤，其特征为病灶尺寸小、限制性的生长潜质和相对严重的疼痛。
2.症状
●与肿瘤大小不相称的疼痛
●夜晚疼痛加重
●疼痛能被水杨酸盐类药物缓解
3.易患因素
●青少年和年轻人的发病率高
●50%的病例发生于十几岁，20%发生于几岁，另一个20%发生于二十几岁（90%的骨样骨瘤发生在40岁以前），剩下的10%发生于40—49 岁
●男性占大多数，男女比例为2：1
4. 解剖学和病理学10%～12%的良性骨肿瘤为骨样骨瘤，占原发性骨肿瘤的2%～3%。骨样骨瘤直径< 1.5cm。真正的肿瘤，或瘤巢，包括不同程度钙化和成骨的骨样组织。骨样骨瘤最常发生于骨皮质，但是也可以发生于骨膜或松质骨。骨样骨瘤可以被分为关节内或关节外两种。关节内骨样骨瘤会导致反应性滑膜炎或伴发性滑膜炎和单关节炎，可能会有相关的生长刺激和关节变形（如在髋部）。大约13%的骨样骨瘤是位于关节内的。
大约31%的骨样骨瘤位于股骨（股骨颈和粗隆），25%位于胫骨，11%位于足部，10%位于手部，6%位于肱骨和5%位于脊柱。在足部骨样骨瘤发生的典型部位位于距骨颈部（骨膜区）和距骨滑车。它们还可能发生于其他跗骨，例如跟骨或骰骨和趾骨。
5.影像学表现（图1和图2）
（1）X线片：X线片常常显示长骨上偏心性的反应性骨质硬化或骨质增生，伴随骨干或干骺端的骨皮质增厚，但不能明确显示瘤巢。软组织瘤巢可能会有多样性的骨化并呈现为边界清楚的圆形溶骨区。软组织瘤巢和慢性骨髓炎的死骨类似，除非骨样骨瘤的瘤巢很小并被周围相当多的新骨和硬化包绕。
图1骨样骨瘤典型的影像表现
26岁女性，踝关节肿胀6年，夜晚疼痛加重并且可以被阿司匹林缓解；A.矢状面质子密度加权脂肪抑制图像显示骨髓水肿，其中距骨颈部的水肿更明显；邻近软组织内可见积液；B.冠状面T1加权图像显示前外侧距骨颈部的骨膜下的豆状低信号病灶，直径（箭所示）约6mm； C.增强后轴位T1加权脂肪抑制图像显示豆状病变强化（箭所示），踝关节明显的滑膜炎，踝关节的前外侧面的局部软组织弥漫性增强
图2 12岁男孩的骨样骨瘤
A.矢状面T1加权图像显示距骨颈部和体部接合部的水肿区；B.水肿区的矢状面CT重建图像显示距骨颈部背面的骨样骨瘤，表现为骨皮质内的椭圆形溶骨性透亮影，硬化边缘，和中央硬化性瘤巢；C轴位CT重建图像显示骨膜下的硬化性瘤巢
（2）超声：超声不是骨样骨瘤的适应证，但超声可以发现关节渗出性病变和邻近关节的病变。
（3）CT：高分辨率薄层CT多平面重建（MPR）是发现并定位瘤巢的最好检查方法。瘤巢的钙化程度在CT上可以被清楚地显示。当MRI显示出不能解释的明显骨水肿时，当临床怀疑骨样骨瘤时，甚至当MRI没有显示出明确的瘤巢时，就应该行CT检查。瘤巢可能会表现为单纯溶骨性病变或者也可能显示为不同程度的钙化或骨化。骨膜瘤巢通常有显著的骨化，并伴有较薄的透明环。
（4）骨闪烁成像：放射性核素骨扫描已经不再是此病的适应证。它们在理论上被应用于排除骨样骨瘤，因为瘤巢显示出很强的示踪剂摄取。
（5）磁共振成像。
①分析要点。
●可检测到瘤巢的骨样骨瘤
●瘤巢的精确位置与射频脉冲探针的可达性
●邻近关节的滑膜炎
●继发性改变，如生长干扰或继发性骨关节炎
② 检查技术。
●标准扫描方案：俯卧位，高分辨率多通道线圈
●扫描序列
。水敏感序列以便于发现反应性骨水肿
。增强后频率选择脂肪抑制序列以便定位瘤巢并显示反应性组织变化如骨水肿与滑膜炎的强化
。矢状位和冠状面质子密度加权脂肪抑制序列
。冠状位T1加权序列
。轴位T2加权（与踝关节平面成角）
。增强后轴位与矢状面T1加权脂肪抑制序列
③ 磁共振表现：骨样骨瘤的标志是显著的、圆形或半球形的骨水肿病灶。瘤巢位于骨水肿的实际中心。在水敏感序列上，其信号强度变化较大，范围从低信号至高信号，其信号强度取决于血供和骨化的程度。典型特征是没有明显原因的显著性骨水肿。骨水肿与非水肿区的分界相对清晰。通常情况下，在T1加权图像上，其骨髓的脂肪性高信号影并不完全消失。关节内与骨膜的病变通常伴有滑膜炎，而反应性充血可能会导致骨骼尚未成熟病人的骨生长（例如，髋膨大）。
（6）影像学检查方法推荐。选择的方式：对不明原因疼痛的年轻病人进行首次检查时，应首先选择MRI。如果有显著的局部骨水肿并怀疑有骨样骨瘤但并没有检测到明确的瘤巢时，应行CT检查以便发现瘤巢。
6.鉴别诊断
●亚急性或慢性骨髓炎
●（骨膜型）骨肉瘤
●尤因肉瘤
●疲劳性或应力性骨折
●骨皮质血管瘤（极少）
7.治疗方法
●射频消融术或激光烧蚀
●手术切除（钻孔或切除）
8.预后及并发症骨样骨瘤的过度切除将会导致病理性骨折或不稳定。在脊柱的射频消融术或激光烧蚀术中的过度产热，可能会导致神经源性损伤或脊髓损伤。