以头痛为唯一临床表现的脑静脉窦血栓形成患者的头痛特征
脑静脉窦血栓形成（cerebral venous thrombosis,CVT）是一种少见的卒中类型，主要表现为头痛、颅内压升高和神经功能障碍[1,2,3]。头痛是CVT最常见的临床症状，通常也是首发症状[1,2,3]。
大多数情况下，头痛被认为与颅内压升高有关[1,2,3]。然而有少数CVT患者可能由于发病时间短或某些特殊的病因，头痛是其唯一的临床表现，没有视盘水肿或动眼神经麻痹等提示颅内压增高的体征，并且腰穿脑脊液压力处于正常范围，因此给CVT的确诊或头痛的病因诊断带来了挑战[2]。
很少研究关注以头痛为唯一表现的CVT患者，其头痛特征或其他疾病特征是否有别于一般的CVT患者尚不清楚。本文详细描述了这类CVT患者的头痛特征（部位、发作模式、演变以及强度）。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入北京航天总医院神经内科2012年1月-2018年12月连续收治的CVT患者。纳入标准：(1)符合CVT的诊断，经头颅MRI联合MRV或DSA确认；(2)发病至诊断期间头痛是唯一的临床表现；(3)无其他提示颅内压升高的体征（视盘水肿、动眼神经麻痹）；(4)腰穿脑脊液压力处于正常范围（≤200 mm H2O);(5)无蛛网膜下腔出血（影像或脑脊液化验）。
1.2 数据收集
通过电子病历系统收集患者的性别、年龄、既往头痛病史、实验室检查（血常规、生化、凝血、D-二聚体、甲状腺功能和肿瘤标志物）、高凝状态检测（蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、狼疮抗凝物、抗磷脂抗体及同型半胱氨酸等）、诊断延迟以及CT高密度征。详细收集了有关头痛的信息：头痛的部位（额顶部、颞部或枕部；一侧或双侧性）、发生模式、演变过程、强度和非特异性伴随症状（如恶心呕吐、耳鸣）。
头痛的发生模式是指头痛从出现至最大强度所经历的时间，分类为闪电样头痛、进展性头痛和其他。闪电样头痛定义为迅速出现的剧烈头痛并且头痛强度可在1分钟或几分钟内达到顶峰。进展性头痛定义为头痛在出现后的1天或几天内逐渐加剧。头痛的演变是指初次头痛发作至诊断的时期内有无明确的头痛间歇期，分为持续性头痛和间歇性头痛。视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）用于评估诊断时头痛的强度[4],VAS≥7分表示严重头痛。
1.3 治疗及随访
本院根据当前的指南，所有确诊为CVT的患者均接受静脉肝素或皮下注射低分子肝素的抗凝治疗，通常超过1周，病情稳定的情况下桥接为口服华法林治疗，并维持至少3个月[1,2]。诊断后6个月进行临床随访，记录功能预后和残留症状。功能预后以m RS评估，m RS 0～2分表示功能预后良好。
1.4 统计学方法
使用SPSS 22.0软件对资料进行描述性统计。分类变量表示为例数和百分比。对于连续变量，如果符合正态分布则表示为否则表示为中位数（四分位数间距）。
2 结果
2.1 基线特征
共纳入8例CVT患者，均接受了全面的实验室检查和高凝状态筛查。中位年龄40(34.25～52.5）岁，女性患者6例（75%）。其中存在慢性头痛病史2例，高同型半胱氨酸血症3例，抗凝血酶Ⅲ缺乏4例；CT高密度征4例，D-二聚体阳性7例，详细的基线特征见表1。
2.2 头痛特征
头痛部位：侧窦[横窦和（或）乙状窦]是最常受累的静脉窦（7例，87.5%），其中4例患者血栓仅累及左侧侧窦（伴有或不伴有皮层静脉受累），这4例患者的头痛均为左侧；4例血栓累及了中线静脉窦（上矢状窦2例，直窦2例）的患者，不论是否合并侧窦血栓，其头痛均为双侧性。头痛发作模式：进展性头痛7例，闪电样头痛1例。头痛演变：持续性7例，间歇性1例。头痛强度：严重头痛7例，中等程度头痛1例。头痛特征的详细信息见表2。
2.3 预后
1例患者住院期间病情进展（抗凝治疗后进展），导致了命名性失语。6个月随访全部8例患者均取得良好功能预后（表1）。
3 讨论
本研究详细描述了8例以头痛为唯一临床表现的CVT患者的头痛特征，这些患者没有其他提示颅内压升高的体征（视盘水肿或动眼神经麻痹），并且腰穿脑脊液压力正常，无蛛网膜下腔出血。本组CVT患者头痛的发作模式、演变和强度与一般的CVT患者类似：大多数表现为进展性头痛，并且是持续性的，就诊时通常头痛严重并伴有恶心呕吐[5]。侧窦是最常受累的静脉窦，并且头痛的位置（左侧或双侧）与受累静脉窦（左侧侧窦或中线静脉窦）是一致的。
Cumurciuc等[6]报道了17例以头痛为唯一表现的CVT患者，其中15例（88%）为侧窦血栓形成。本研究同样发现侧窦受累很常见，但本研究中没有单纯的上矢状窦或右侧侧窦血栓形成患者。此外，本研究中定义的颅内压升高标准为>200 mm H2O，而不是>250 mm H2O。左侧侧窦通常是非优势引流侧，相对于右侧侧窦而言承担的静脉引流范围更小，因此其闭塞可能更不容易引起颅内压升高[7]。
如果头痛是CVT唯一的临床表现而没有神经功能障碍和脑实质异常，习惯上将其称为孤立性头痛。这一概念也被当前指南所采用[2]。需要注意的是，在具体的研究中，对孤立性头痛的准确定义是有差异的。与之前Cumurciuc等[6]以及Timoteo等[8]的研究类似，本研究采用了较为严格的孤立性头痛的定义，要求无视盘水肿、颅内压正常以及无蛛网膜下腔出血，目的是筛选出这部分最不具有特异性临床特征而容易被误诊或漏诊的患者。在Gameiro等[9]的研究中，孤立性头痛的定义更为宽泛，只排除了有其他明显的神经症状（局灶性神经缺损、视力下降、癫痫发作、意识受损、精神状态改变）和有复视或脑膜刺激征的患者。
大约16%的CVT患者在诊断时仅有头痛症状而缺乏明显的其他神经系统表现[9,10]。临床上仅有头痛表现的CVT患者往往诊断更为困难或容易被误诊[6,11]。
本研究再次强调，对于突发头痛或近期头痛症状就诊的患者，即使无蛛网膜下腔出血，脑脊液压力正常，也需要保持对CVT诊断的警觉性并及时通过MRI+MRV明确。CT上典型的血栓高密度征可以确诊，但其敏感性并不高[12,13]，正如本研究数据显示：仅有一半的患者具有CT血栓高密度征。
对于仅有头痛而颅内压正常、无蛛网膜下腔出血的CVT患者，其头痛机制尚不清楚。静脉梗阻导致上游静脉压力增加，继而扩张或牵拉静脉窦壁上的神经纤维，可能是引起头痛的机制[14]。静脉窦局部炎症也可能直接刺激管壁的神经纤维[15]。
本研究存在一定局限性。首先，这是一项单中心回顾性研究，可能造成选择偏倚。其次，研究纳入样本量较小，今后还需要在多中心更大样本量的人群中观察这类患者的头痛特征。
参考文献
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文献出处：许莉,袁丹,巩忠,王英鹏,李冬华,王海鹏.以头痛为唯一临床表现的脑静脉窦血栓形成患者的头痛特征[J].中国卒中杂志,2020,15(12):1313-1316.