肖老师讲课2
《问汗是辨证诊断重要方法》
【一】什么叫汗？
体内阳气蒸发津液经过汗孔到达体表的液体物质，叫做汗。也就是《内经》所说的“阳加于阴，谓之汗”。“阳”是指阳气，也就是内热。“加于”是蒸发的意思。“阴”是指津液。
【二】出汗机制。
汗是由津液转化而成的一种物质，因此体内津液充足是出汗机制之一。
阳气是蒸发津液变成汗的热源，因此体内阳气盛是出汗机制之一。
汗能不能排出去取决于汗孔开合，因此汗孔开是出汗机制之一。
【三】生理性出汗与病理性出汗。
在天气炎热、剧烈活动、衣被过厚、吃辛辣食物等情况下出汗，都是正常出汗现象，是生理性出汗，不属于有病。而应该出汗的时候不出汗，不应该出汗的时候偏偏出汗，这就是有病了。诊断病理性出汗，运用“揆度奇恒”原理，也就是与正常人作比较，判断是否是病理性出汗。比如在20℃左右，谁都不出汗，某人却总出汗，这就是病理性出汗。
【四】问汗之科学程序。
首先必须诊断是表证还是里证？之后再问汗诊断病因。《十问歌》说：“一问寒热二问汗”，第一个问寒热之目的就是诊断是表证还是里证？病人感觉发热，同时怕冷，是外感表证，即是《医碥》所说的“外感则寒热齐作而无间”。病人一会感觉发热，过一会又怕冷，是内伤里证。即是《医碥》所说的“内伤则寒热间作而不齐”。
1，在诊断确定是表证情况下。（a）无汗是风寒表证，为什么呢？寒主收引使汗孔关闭而无汗。（b）有汗多数是风热表证。为什么呢？热迫津液外泄而出汗。
2，在诊断确定是里证情况下。（a）无汗有两种情况，一种是津液亏，津液亏则化生汗液无源而不出汗。另一种是阳气虚，阳气虚则蒸发津液变成汗无力而不出汗。（b）有汗也有两种情况，一种是里热盛，为什么呢？因为里热蒸发津液外出而出汗，即是“阳加于阴，谓之汗”。另一种是卫气虚，为什么呢？因为卫气虚了，卫气控制汗孔关闭的能力减弱而出汗。
【失眼专项】
1，脾虚失眼怎么治？
2，烦躁不眼怎么治？
3，虚烦不得眠怎么治？
4，胆虚不寐怎么治？
5，胃腑失眼怎么治？
6，重症痰热失眼怎么治？
依次用竹叶汤调服酸枣仁粉，六一散加牛黄，酸枣仁汤，鳖甲丸，半夏汤加夏枯草，达原饮。
太阳中风证主要是感受风邪，风为阳邪，其性升发向外，同气相求则卫阳被风邪引动，浮盛于外，而逆其“降入”作用，此即是所谓的“卫强”。卫阳主汗孔开合，由于卫阳外浮，不能降入于营，汗孔开而不能合，又加之风性疏泄，致使营阴升出太过，随着卫阳外浮从汗孔排泄而出，此即是所谓的“营弱”，于是太阳中风症状见脉浮缓，汗出，怕风。
水流湿，火就燥，这是在说什么？是在说水流向同气的湿处，火烧向同气的燥处。风为阳邪，卫也是阳，风邪犯同气的卫。
阴虚生热，你说这个热向何处去？其中之一是向同气的阳经处去，使阳经亢盛，阴虚而便秘就是的，大肠热盛。
阴虚所生之热，跑到阳经大肠，这你知道，好理解。而跑向阳经胆，阳经胃，也要知道，同理也！
热跑到胆，胆与心别通，人失眠。去掉胆热，好几天。过一段时间又失眠。[呲牙]
怎么治？降阳经之阳，升阴经之阴。
胆有热，说明胆不降，假如胆降，热入肾了，胆还哪有热了，是吧。胆胃不降，右寸大，但是呢，是阴虚生的热，浮越到胆里来了，肾阴是全身之根，阴虚则阳没油也没劲，右寸大比较软。
营卫外敷肌表，内则酒陈于五脏六腑，熏于肓膜，散于胸腹。
体内的营卫情况，我们看不见，但是我们看体表段之营卫情况，则知体内营卫情况。营卫在体表段不和，那么营卫在体内也不和，怎么可能在体表段不和，而在体内和，是吧。
营卫不和，这家伙在体表把人弄的出汗，发热，怕风等，在体内也不会干好事，不是把大肠弄病了，就是把心弄坏了，……。把谁弄病了，我们一看便知，病者会出现定位症状。
营卫不和，逃不出我们的掌心，犹如孙悟空逃不出如来佛的手心一样，营卫不和闯什么祸了，我们全知道！[呲牙]
营卫不和之孙悟空，跑到体内的肝柱子上尿了点尿，我们看的清清楚楚。[呲牙][呲牙][呲牙]
患者有桂枝汤证，还腹痛。我们一看，则知腹痛是营卫不知闯的祸，用桂枝汤，诊治完活了。
掌握恒久不变的东西，应对临床变化无穷之病，恒久不变的东西是什么？即：营卫外敷肌表，内则酒陈于五脏六腑，熏于肓膜，散于胸腹。
人体没有第二个营卫，且仅此一个。呈圆周型在人体内外运行，看其在肌表段，则知全部。
“树欲静而风不止”，营与卫想和，可是外有风寒，内有气逆来搅乱。
【从营卫论治怪病案例】
赵某，男，52岁，下乡收帐，感受风寒，头痛有汗，脉浮而大，小便自利，大便不通，谵语狂笑，已六日。
如果是咱们治，是不是要合两三个方，来个机枪扫射，否则不放心？然而治此病，仅用桂枝，赤芍，甘草，生姜，大枣。三剂病愈。为什么用赤芍，因为谵语，有血分证。此为六经辨证与卫气营血辨证联合。
麻黄汤证与桂枝汤证有没有共性？太有了，都是营卫出问题。以特殊性分则为二，以普遍性合则为一，
赤芍用的妙[强]血结膀胱，其人如狂。
普遍性都是是营卫出问题，特殊性：桂枝汤证是卫阳浮盛，麻黄汤证是卫阳郁闭。
《再复习·问汗辨证诊断之法》
【一】什么叫汗？
体内阳气蒸发津液经过汗孔到达体表的液体物质，叫做汗。也就是《内经》所说的“阳加于阴，谓之汗”。“阳”是指阳气，也就是内热。“加于”是蒸发的意思。“阴”是指津液。
【二】出汗机制。
1，汗是由津液转化而成的一种物质，因此体内津液充足是出汗机制之一。
2，阳气是蒸发津液变成汗的热源，因此体内阳气盛是出汗机制之一。
3，汗能不能排出去取决于汗孔开合，因此汗孔开是出汗机制之一。
【三】生理性出汗与病理性出汗。
在天气炎热、剧烈活动、衣被过厚、吃辛辣食物等情况下出汗，都是正常出汗现象，是生理性出汗，不属于有病。而应该出汗的时候不出汗，不应该出汗的时候偏偏出汗，这就是有病了。诊断病理性出汗要运用诊断“揆度奇恒”原理，也就是与正常人作比较，判断是否是病理性出汗。比如在20℃左右，谁都不出汗，某人却总出汗，这就是病理性出汗。
【四】问汗之科学程序。
首先必须辨是表证还是里证？之后再问汗诊断病因。《十问歌》说：“一问寒热，二问汗”，第一个问“寒热”之目的，就是首先要辨别是表证还是里证，如何辨别呢？病人感觉发热，同时又恶寒，为外感表证，即是《医碥》所说的“外感则寒热齐作而无间”。病人一会感觉发热，过一会又恶寒，为内伤里证。即是《医碥》所说的“内伤则寒热间作而不齐”。
1，在诊断确定是表证情况下：
（a）无汗是风寒表证，为什么呢？寒主收引使汗孔关闭而无汗。
（b）有汗是风热表证。为什么呢？热迫津液外泄而出汗。
2，在诊断确定是里证情况下：
（a）无汗有两种情况，一种是津液亏，津液亏则化生汗液无源而不出汗。另一种是阳气虚，阳气虚则蒸发津液变成汗无力而不出汗。
（b）有汗也有两种情况，一种是里热盛，为什么呢？因为里热蒸发津液外出而出汗，即是“阳加于阴，谓之汗”。另一种是卫气虚，为什么呢？因为卫气虚了，卫气控制汗孔关闭的能力减弱而出汗。
营卫分布在体表，相当于车轮；脏腑居于体内，相当于车轴。即：营卫为轮，脏腑为轴。在外感表证中出现的各种脏腑病症，多数是营卫之轮先病，而脏腑之轴后病，所以治疗的重点应该是调和营卫之轮，而非调和脏腑之轴。但是，这并不是说营卫之轮就比脏腑之轴重要，恰恰相反，脏腑之轴比营卫之轮更重要，脾胃为轴中之轴则是重中之重。只是说在外感表证中出现脏腑病变之时，应该以调和营卫之轮为主，兼及脏腑之轴而己。例如：某人感冒了，症状见脉浮缓，苔薄，出汗，恶寒，恶风，这些是诊断太阳中风的症状，可以诊断为太阳中风证，说明邪气犯肌表，营卫不和了。患者症状又见咳嗽、气喘。咳嗽与气喘是肺的定位症状，我们见咳嗽和气喘知道肺病变了。根据营卫与脏腑的关系，我们知道是营卫不和影响了肺，使肺病变。治疗应该重点治营卫不和，用桂枝汤。兼顾治肺，加厚朴与杏仁。这就是《伤寒论》中的桂枝加厚朴杏子汤。
再复习桂枝汤调和营卫的机制：
桂枝辛温发散，温通卫阳，可解卫分之邪；芍药酸微寒，滋阴和营，能补营分之弱；生姜辛温，佐桂枝发散风寒以解肌；大枣甘平，佐芍药滋补津液以养营；甘草为甘平之品，入通脾胃，和中州；桂枝味辛，甘草味甘，桂枝配甘草辛甘化阳助卫气。芍药味酸，甘草味甘，芍药配甘草酸甘化阴以滋营。
营与卫，从气血层次看，营是血，卫是气，调营卫不和即是调气血不和。从阴阳层次看，营是阴，卫是阳，调营卫不和即是调阴阳不和。
黄元御说，血统于肝，在脏为血，在经为营。气统于肺，在脏为气，在经为卫。您就将卫理解为是气家族中的一员。将营理解为是血家族中的一员。严格讲，气与卫不一样，然而卫属于气，肯定不属于血
营在脉中为卫之根，卫在脉外为营之华。
卫是无形的东西，主要在脉外，脉内很少，可以忽略不计。营是有形的东西，主要在脉内，脉外很少，可以忽略不计。
卫，如果进脉内，叫卫气内伐，是病，麻繁事了。
营血混一起，卫和气混一起，
严格讲，卫与气不一样，但是一类，都属阳。营与血也不一样，但也是一类，都属阴。
卫气 1．基本含义：卫，有“护卫”、“保卫”之义。卫气是行于脉外之气。卫气与营气相对而言，属于阳，故又称“卫阳”。“盖阳气为卫，卫气者，所以温分肉，充皮毛，肥腠理，司开合，此皆卫外而为固也”（《卫生宝鉴》）。卫气，其性傈疾滑利，活动力强，流动迅速。所以说：“卫者，水谷之悍气也”（（素问·痹论》）。 2．生成与分布 （1）生成：卫气同营气一样，也是由水谷精微和肺吸人的自然的清气所化生。所以说：“人受气于谷，谷人于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫。营在脉中，卫在脉外。营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端”（《灵枢·营卫生会》）。 （2）分布：“卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳，循背下至小趾之端。其散者，别于目锐眦，下手太阳，下至手小指之端外侧。其散者，别于目锐眦，下足少阳，注小趾次趾之间。以上循手少阳之分侧，下至小指次指之间。别者以上至耳前，合于颔脉，注足阳·明，以下行至跗上，人五趾之间。其散者，从耳下下手阳明，人大指之间，人掌中。其至于足也，入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周。”“阳尽于阴，阴受气矣。其始人于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周”（《灵枢·卫气行》）。从上述记载，可见卫气的运行，昼则行于阳分，始于足太阳经之睛明穴而出于目，以周于六腑而及于肾经，是为一周。夜则行于阴分，始于足少阴肾经以周五脏，其行以相克为序，故肾、心、肺、肝、脾相传为一周，而复注于肾，阴尽阳出，又复合于目。昼行于阳二十五周，夜行于阴二十五周次，昼夜凡行五十周。 实际上，卫气昼行阳25．2周，夜行于阴25．2周。因为卫气日行14舍。舍即宿之谓，一舍即一宿。宿为星宿。古人认为地球之上均匀地环绕着分布着二十八个星宿，并以地球为中心观察二十八宿的运行，认为每昼夜转过二十八宿周天，而同时每昼夜卫气行身五十周，所以每转过一个星宿（即一舍），则卫气行身的周数为50／28，计为1.7857周有余，以四舍五人法概定分1．8为周。日行十四舍为周天之本，卫气当行身14X1．8：25．2周（据《灵枢·卫气行》）。 总之，卫气昼循六腑行于阳二十五周，夜沿五脏行于阴二十五周，凡五十周。附行于脉外，循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。 3．主要功能：表现在防御、温煦和调节三个方面。 护卫肌表，防御外邪入侵：卫气的这一作用是气的防御功能的具体体现。卫气既可以抵御外邪的入侵，又可驱邪外出。故曰：“卫气者，为言护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也”（《医旨绪余·宗气营气卫气》）。 温养脏腑、肌肉、皮毛：卫气的这一作用是气的温煦作用的具体体现。卫气可以保持体温，维持脏腑进行生理活动所适宜的温度条件。卫气对肌肉、皮肤等的温煦，使肌肉充实，皮肤润滑。所以周学海说：“卫气者，热气也凡肌肉之所以能温，水谷之所以能化者，卫气之功用也。虚则病寒，实则病热”（《读医随笔·气血精神论》）。 调节控制肌腠的开合、汗液的排泄：卫气的这一作用是气的固摄作用的具体体现。卫气根据人体生命活动的需要，通过有规律地调节肌腠的开合来调节人体的水液代谢和体温，以维持人体内环境与外环境的平衡。 此外，卫气循行与人的睡眠也有密切关系。当卫气行于体内时，人便入睡；当卫气自睛明出于体表时，人便醒寤。 当卫气不足时，人体肌表失于固护，防御功能低下，易被外邪侵袭，且病亦难愈。若脏腑功能低下。肌表不固，腠理开疏，则可出现汗出（自汗），若卫气循行异常，则可表现寤寐异常。卫气行于阳分时间长则少寐，行于阴分时间长则多寐。 营气与卫气的关系：营气和卫气，都以水谷精气为其主要的物质来源，但在性质、分布和功能上，又有一定的区别。营气，其性精专，行于脉中，具有化生血液，营养周身之功。而卫气其性剽疾滑利，行于脉外，具有温养脏腑，护卫体表之能。营主内守而属于阴，卫主外卫而属于阳，二者之间的运行必须协调，不失其常，，才能发挥其正常的生理作用。 营卫是互相为用的，营行脉中并非脉外无营，卫行脉外并非脉内无卫，营中有卫，卫中有营。分之则二，合之则一》故：“营卫同行经脉中，阴自在内为阳之守，阳自在外为阴之护，所谓并行不悖也”（《医门法律，明营卫之法》）。