名医谷松:柴胡桂枝汤这样思考与运用,可治多种病.

图*辽宁中医药大学中西医结合学院院长谷松教授

柴胡桂枝汤在《伤寒论》和《金匮要略》中均有记载，主要治疗外感和心腹卒中痛，那么具体我们在现代临床中，我们可以运用柴胡桂枝汤治疗哪些疾病呢？

2月26日晚，辽宁中医药大学谷松教授在华医世界私塾班的大师课上为大家讲授了《柴胡桂枝汤的研究与应用》，现小师妹整理如下，供更多优秀中医师学习。

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原文解读

柴胡桂枝汤是在伤寒论当中的第146条。

原文“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”

在《金匮要略》中的腹满寒疝宿食病脉证并治第十中有一个复方，柴胡桂枝汤方，在《金匮要略》中，柴胡桂枝汤主要是治心腹卒中痛者。

心腹突然间剧烈疼痛，也就是治疗外感性的胸腹两胁疼痛。

原文讲的是伤寒六七日，伤寒六七天了，按道理应该是外感病结束的时候，而反倒出现了一些病情没有好，而且还不单纯是外感表证的一些情况，虽然是这些情况不重，但还是一个疾病。

其实大家想想，看一看发热微恶寒支节烦疼，把胳膊腿儿都难受烦疼。

这个疼痛和麻黄汤的骨节疼痛还不完全一样，

其实这个烦疼有的患者就说，说不出来的那种感觉，就是难受就是疼，其实这是一种邪气内郁的一个表现，邪气内郁气血流通不好气血不畅通，经络骨节当中气血不畅通的表现就是这个。

邪气在里没完全走这是一方面，太阳病没好。

第二方面微呕心下支结，这是发热微恶寒，然后微呕心下支结，他又有少阳病的表现，少阳病也不太重。

因此这个疾病我们一般认为是太阳病，先是伤寒六七日先是太阳病，然后又出现了少阳病，这叫太阳少阳并病。

并病就是先可一经发病，然后又出现一经，一经病症未解，另一经病症又起这叫并病。

伤寒论当中还有合病，合病是两个应同时出来，也就是说在疾病的发生过程当中，有先有后这叫并病，同时出现这叫合病。

146条原文讲的原来是太阳表证未解，进而邪犯少阳。

一前一后，这就是太阳少阳并病，太阳少阳病都出现，并且症状表现都不重，因此仲景在条文当中治法是太少两解，用桂枝汤调和营卫解肌发表，用小柴胡汤和解少阳通达表里，由于太阳病和少阳病的证候表现都不重，所以说提两个方子的一半的剂量合在一起。

柴胡桂枝汤方：

桂枝一两半去皮，黄芩一两半。人参一两半，甘草一两炙，半夏二合半洗，芍药一两半，大枣六枚（掰），生姜一两半切，柴胡四两。

上九味，以水7升，煮取三升去滓，温服一升。

对于病变范围比较广的张仲景采取了合方的治疗方法，对于病情比较轻微的这种情况，张仲景采取了半量的治疗方法。

其实这一点对我们现在临床上是很有启发很有指导意义的，经方一般讲就是药味少，药量大短时间内解决问题，然后药撤下来。

但是在慢性病当中，有很多不适合短期大量应用药物，那么就得是比较长期的治疗，那就得用一些剂量小的方子，病情比较复杂的，长时间吃药的，如果药味过少的话那么效果可能就不好；

如果药味少但剂量大的话，长时间吃药可能又要带来一些负面的影响，对身体其他方面会有影响的。

那么柴胡桂枝汤这个方子临床上凡是见到太少合病太少并病，这种情况都可以应用。

我们讲伤寒六七日一般是表证解除的日子，如果要是不解除，那就往下传变的可能。

现在是发热微恶寒支节烦疼，这是太阳病的病情未解除，风寒之邪仍然停留于肌表，那么胃呕心下支结，心下支结就是胃脘部有支撑结拘，肚子地方堵的慌，他不舒服，气机不畅，有憋着的地方，这个是讲心下支结，这是邪犯少阳，胆热犯胃，经气不利的一个表现。

那么我们总结一下柴胡桂枝汤依照原文讲的主要是太阳少阳的并病或者太阳少阳的合病，合病也好，并病也好，现在就是太阳少阳两个疾病同时出现，以发热、恶寒、汗出、腹痛、头身疼痛、恶心、纳呆、心烦、胸胁苦满，这些为辨证要点，其实就是桂枝汤证，小柴胡汤证，两个加一起的症状表现。

主要症状表现可以出现腹痛，以上腹部为多见。

往来寒热，胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、烦躁易怒、口苦咽干、目眩，再有汗出恶风，头痛或者头晕、鼻鸣、鼻塞、流涕，另外舌质淡红、苔薄白厚、薄黄、脉弦而见浮或者是脉浮弦的一个情况。

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柴胡桂枝汤的现代临床应用

小柴胡汤和桂枝汤是伤寒论经方当中应用极为广泛的。在伤寒论当中桂枝汤一共有21个条文，小柴胡汤一共有18个条文。

在临床上柴胡剂也好桂枝剂也好，这两者有各自的诊断标准，那么柴胡桂枝汤在临床上抓住两个症状表现，

一是支节烦疼，也就是说部位支节，胳膊腿儿的问题，

二是心下的问题心下支结是心下堵塞、满闷不舒、恶心呕吐都属于这个范畴。

那这个方子柴胡桂枝汤可以用在外感疾病也可以用在内伤杂病。

一、外感病

在条文中它提示我们一点，伤寒六七日之后疾病还不好，说明人的抵抗力比较差，正气不足，否则的话伤寒六七天就应该好了，还不好，邪气仍然在肌表，然后又进到少阳，说明正气不足，一直在肌表邪气就出不去，说明正气无力抗邪。

第二，邪气不仅仅在肌表又进到少阳了，说明正气确实不足，因此学习伤寒论的条文，第一我建议要真正的学进去，第二要出来，第一要学进去把伤寒论的和张仲景的东西真正学到手，第二要出来我们要解决现在我们面临的临床问题。

柴胡桂枝汤治疗临床的感冒，普通感冒和流感这一类的外感疾病一定要抓住一点，这个人体质是比较虚弱的，正气是不足的，那么这种情况绝大多数是这个人平时身体不好，有基础性的疾病，比如说这是一类人员就是正气虚的。

第2类就是年龄大的，他没有什么特殊的疾病，但是就是体质不好了五六十岁以上，老年人正气不足，再有就是小孩，小孩的身体不好会出现经常性的感冒。

虚人外感有阴阳气血之虚，有五脏六腑之虚，到底是哪地方虚？

真正的阳气虚，我们可以仿照麻黄细辛附子汤，桂枝加附子汤这个可以做到阳虚。

如果要是阴虚那可以用滋阴解表的药物。

气虚血虚都一样，那么柴胡桂枝汤它是属于哪一类虚证感冒，我个人理解他的总体是气血亏虚，它没有特别明显的阳气虚。

桂枝汤就是治疗以中焦脾虚为主的虚人外感，我们在讲小柴胡汤的时候，也是由于它这里面有参草姜枣还是中焦脾胃不足，出现的邪气邪热内盛，所以说用小柴胡汤。

因此柴胡桂枝汤，治疗外感一定是虚人外感。

还有治疗外感导致的呼吸系统的疾病。

肺炎、胸膜炎、结核，就这一类的呼吸系统的肺病。

柴胡桂枝汤治疗外感疾病，而且，发烧不是特别重的，特别是早期，而且是虚人外感。

其实外感性发热疾病还有一类，就是传染病医院当中见到的肝炎，毕竟肝炎是一种传染病，再有就是感染性疾病，就是我们讲细菌性的疾病感染性的，有心下支结，金匮要略讲心腹卒中痛为主证的。

那么大家想想，现在有胆囊炎，胆石症、胰腺炎，还有其他的像急性胃炎，消化系统的溃疡，十二指肠球部溃疡等，兼有外感的，并且没有明确的手术指征。

当然了，你即使是有外感，如果要有明确的手术指征，他是急腹症，急腹症属于里症，外感属于表证，表里同病一个治疗原则里证为急的话要治里为主，那就得先手术了。

二、柴胡桂枝汤治疗内伤杂病

第一就是肝胆系统的疾病。

一是现代医学的这种肝胆解剖部位的疾病。

二是中医的肝胆，这就叫气机不畅的，气质不通的，情绪不好的，肝主疏泄条畅情志，情志不好的，那就是有现在医学归在精神系统疾病。

比如说情志性疾病，自主神经功能失调性的盗汗，胃寒，自觉发热呀，神经官能症。

就像刘渡舟老讲的叫肝气窜，拍哪儿都有气。

再有就是支节烦疼，可以治疗关节性的疾病，这就是属于痹症的范畴。

也可以用此方，关节性的，比如说颈椎病，坐骨神经痛，肩周炎这一类的。

过敏性疾病。比如说过敏性鼻炎、鼻窦炎、顽固性的荨麻疹，过敏性的紫癜等等，也有机会应用这个方子。

为什么过敏性的疾病又用这个方子呢？

大家想一想，过敏是对正常的实物过于敏感，不管是吃的东西还是感受的东西，外边有花粉，或者你吃的东西，吃鱼虾吃牛羊肉他就过敏，有的花粉过敏，灰尘过敏等等，这都是中医讲阴阳不和气血不调。

不仅仅是虚的问题，它是不调的问题，那么既然是不调，调和气血调和阴阳最基本的方子，桂枝汤就是治疗阴阳气血不和的，小柴胡汤是治疗热性的病，而且是邪热郁在里面出不来的，那么这两个方子合用，可以调畅气血，调畅气机。

那么这里提到一个问题，柴胡桂枝汤治疗的，一定是体质虚的问题。

那么内伤杂病的话，人也是有体质的问题，第一有人讲过患者多数营养状况一般或者偏瘦，然后部分患者情志不畅，或者有烦躁失眠，有些会出现周期性发作的规律。
那么柴胡桂枝汤从这个角度来说，还可以治疗另外一类疾病，就是现在比较流行的这种叫焦虑或者是抑郁或者是抑郁和焦虑在一起并发。

中医来说的话抑郁是憋在里边儿，焦虑也是发不出来，那么从中医的角度来说，柴胡桂枝汤正好可以适合于治疗这种情况，因为柴胡剂这是柴胡黄芩配伍，是可以疏肝解郁的，那黄芩那是可以清胆热来清肝热，真正清肝热用龙胆草是最好的，丹皮，栀子，而黄芩是清胆热。

胆的疏泄功能有利于肝的疏泄功能，所以说它是绕个道，从清胆热的角度可以清肝热，柴胡可以疏肝利胆，从这个角度来说气郁、情志不畅的，郁而发热的，焦虑的，出现火热脾气大的，用柴胡剂。

桂枝汤调和营卫，调和气血，它还有一个用处，白芍养肝血，桂枝疏肝气，桂枝是生发之性，肝主生发，所以说桂枝白芍配伍。

其实我在临床上还有一种方法就是肝的疏泄功能不好抑郁憋在里边，肝气不舒憋在里边，桂枝汤完全可以治疗肝气郁结的疾病。

因为它是一个调畅气血，而肝的功能主藏血主疏泄就是一对矛盾阴阳，主疏泄是气的问题，主藏血是血的问题，所以说那桂枝还有个生发的问题，生发肝气。

因此我想柴胡桂枝汤这个方子对于肝胆疾病的很多疾病都可以用这个方子为主加减应用。

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剂量

这个方子的剂量在应用上有一个特殊的问题大家要掌握一下，就是柴胡的剂量，如果要治疗外感病，感冒流感出现感冒发烧，柴胡药量大，利用他的一个解表的作用。

千万不要量小，量小了没有用，柴胡的功效是和剂量息息相关的，量大的解表发汗，中等量可以疏肝解郁利胆，小量可以提升阳气。

因此，柴胡桂枝汤这个方子，如果要是解表外感疾病。

治疗感冒发烧，柴胡一天的剂量，应该20~25克左右，不能小于20克。

成人剂量小于20克的话，它解表作用就小，如果要是内伤杂病的话，就想想起到疏肝利胆解郁的作用，不管是什么病，10克左右就行了，那15克以内，10克左右足矣。

其他的药物都是常用剂量就可以。

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临床加减

小柴胡汤当中，张仲景在那里头有一个加减法，他说若腹中痛者，去柴胡加芍药三两，若腹中痛小柴胡汤去掉黄芩加白芍。

其实可以叫小柴胡加芍药汤治疗腹中痛。治疗里边儿的，腹中痛是里边。

还有一个若不渴身有微热者，去人参加桂枝三两，温服微汗愈，这是小柴胡加桂枝汤治疗外边的，所以说小柴胡加桂枝汤解外，加柴胡汤解内。

那么如果我们把小柴胡汤方后的加减法合在一起，是小柴胡汤既可以加芍药，又可以加桂枝，那不就成了现在我们所说的柴胡桂枝汤。

加芍药解内，加桂枝解外，那么加上桂枝和白芍就是解内外的邪气，那这是从另外一个角度。

因此我们经常讲读经典做临床，这一个读经典，这个读字读书内容内涵很大，我希望我们中医人静下心来好好的读经典，不能总在网上去浏览，不能总在微信上去看一些东西，你看的时间越长会出现一种问题，你自己心越虚，真正的静下心来，坐住板凳，好好从根儿上来学，别着急打好基本功，这就是好好读经典，然后上临床去体会。

柴胡桂枝汤治疗肝胆疾病治疗情绪不畅，这是现在我们中医界用经方的人常用的。

所以说，我们看网上有经验方，叫柴桂解郁汤，就是柴胡桂枝汤加上酸枣仁、柏子仁、黄芪治疗心胆气虚的郁症。

郁症在临床上确实是比较多，郁症包括抑郁症包括焦虑症包括很多，那么柴胡桂枝汤就是常用量，加上酸枣仁柏子仁和黄芪效果也很好，供大家参考。