『名医经验』罗铨治疗快速性心律失常经验

本院罗铨教授是云南省名中医，全国第二、三批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，学验俱丰，尤擅长诊治快速性心律失常。笔者有幸从师学习三载，受益匪浅，现将罗老相关经验介绍如下。
1病因病机
    罗老认为，快速性心律失常的发生为多因素性，先天禀赋不足、外感邪气、劳累过度、情志不舒、久病不愈、年老体衰等均是其病因。其发病机理与气血亏虚、痰饮内停、瘀血阻络、邪闭心脉、心火亢盛等密切相关。先天禀赋不足、情志不舒、病后失于调养，导致心血亏虚，心失所养，神无所依，引发心律失常；劳累过度、久病不愈、年老体衰，耗伤心阳，心阳不足，心神失摄，则心悸不宁：外感六淫，邪气闭阻经脉，心脉不通，心失所养而致心律失常；机体在气血不足的情况下，脏腑功能紊乱，气化失司，津液不化，水湿停聚成痰，痰浊阻于心脉，发生心律紊乱；气血亏虚，血行不畅，瘀血内生，阻滞心脉，心悸发生；肝肾阴虚，虚火内炽，水不济火，火热之邪上扰心神导致心律失常。总之，本病多为本虚标实之证，以气血阴阳亏虚为本，兼夹痰、瘀、热，形成虚实夹杂证。本病发展过程初期因病致虚，随着病情变化，后期出现因虚而致邪实，形成虚实夹杂之证其病位在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾。
2辨证要点
2．1辨病之缓急
    器质性心脏病导致的快速性心律失常表现为怔忡，病情重预后差，易危及生命；功能性心脏病导致的快速性心律失常则多表现为惊悸，症状轻，预后好，但如频繁发作，也易导致血流动力学的改变，使心脏受损。快速性心律失常涵括了许多恶性心律失常。临证时应结合现代医学知识及检查设备，对疾病进行快速诊治，对疾病的转归应有较强的预见性；否则，易延误病情，危及患者生命。
2．2辨病之虚实及兼夹证
    快速性心律失常的病因病机复杂，治疗时须辨清虚实及兼夹证。虚证以气血和阴阳亏虚为主，实证则以瘀血、痰饮和火热之邪兼杂为多。辨证时应根据病史、症状及舌脉象，四诊合参，除重视正虚外，还应注意邪实的一面，对正虚邪实者应分清正邪的虚实程度，正虚归何脏腑，邪实为何种病理物质所致等。
    临床上，心悸，劳则尤甚为心气虚；兼见口干，盗汗，五心烦热，舌红少津，脉细数，为心阴亏虚；心悸伴烘热，心烦易怒，腰酸腿软，头昏耳鸣，舌红少津，为肝肾阴虚；心悸伴胸闷脘痞，不思饮食，苔白腻者，为痰浊内停；心悸伴胸闷痛或刺痛，舌质黯，脉细涩或结代，为瘀血阻络；心悸，烦躁，口干苦，大便秘结，舌质红，苔黄腻，为痰热内蕴：心悸伴形寒肢冷，遇劳则甚，水肿，尿少，为阳虚水泛。
    快速性心律失常的发生与原发病密切相关，冠心病导致的心律失常以气虚血瘀为多，但瘀血与气虚所占比例为三七开；风湿性心脏病以心阳亏虚为本，血瘀水停为标；病毒性心肌炎早期以热毒盛为主，后期以气阴不足为多；肺心病以痰、瘀、虚伴随疾病始终。
3治法
    基于本病多为本虚标实证，故须标本兼治，扶正祛邪，罗老归纳为“补、通、清、镇”四法，且应针对不同病证，四法宜灵活加减应用。
3．1补法
    包括益气、滋阴、养血、温阳。其中益气养阴用生脉散，益气温阳予自拟强心汤，养血用四物汤，滋阴以六味地黄汤为常。益气药常选黄芪、党参、太子参、炙甘草；温阳药用附片和桂枝；滋阴用生地黄、五味子、百合、玉竹；养血用当归、白芍、何首乌。3．2通法
  通法为活血化瘀、行气豁痰。其中化痰常选二陈汤、温胆汤；活血常用血府逐瘀汤、丹参饮。化痰选瓜萎皮、薤白、枳实；活血药用丹参、三七、赤芍、川芎、桃仁、红花；行气用檀香、砂仁、枳壳、陈皮等。
3．3清法
    清法为清热泻火，常用清瘟败毒饮、竹叶石膏汤。药用金银花、茵陈、石膏、黄连、苦参等。
3．4镇法
    镇法为镇静安神，重镇安神药常用紫石英、琥珀、炒酸枣仁、龙骨、牡蛎。
    另外，罗老临床选方用药时擅衷中参西，如病毒性心肌炎早期所致的快速性心律失常加黄连、金银花、连翘、苦参等既能抗病毒，又能降低心肌兴奋性的药物，可一举两得；缺血性心脏病加入丹参、川芎、赤芍等，通过扩张血管，改善心肌缺血，达到降低心肌自律性的目的；交感神经张力高者加琥珀、紫石英、琥珀、龙骨、牡蛎等，降低交感神经兴奋性，使心率减慢；心功能不全者，加黄芪、五加皮、西洋参等增加心肌收缩力；车前子、泽泻、猪苓等利尿以减轻心脏负荷，改善心功能，减轻心律失常。
    根据快速性心律失常类型的不同，罗老在选药上也颇有特点：对室性心律失常加具有降低心肌自律性的药物，如苦参、桑寄生等；室上性心律失常加具有镇静作用的药物，如酸枣仁、远志、龙骨、牡蛎、琥珀等。
4典型病例
    案例1：患者，男，67岁，2000年11月3日初诊。因“胆结石”行“胆囊摘除术”后3个月，心慌，胸闷痛，痛连肩背部至今，多次经中西医治疗，效果不显。现证见心悸，胸闷痛，痛连胸胁，伴烦躁不安，口干苦，恶心欲呕，不思饮食，大便秘结、3～4日一行，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。查体示：血压1lo／70mHg(1 IIlmm Hg=O．133 kPa)，呼吸18次／min，脉率70次／min，心率78次／min，听诊可闻早搏5～10次／min。24 h动态心电图示：窦性心律，频发房性早搏(8236次)，偶发室性早搏(372次)，部分导联sT—T改变。辨证为痰热互结，治予清、通、镇三法合用，以清热化痰、安神定悸。处方：炒黄连10 g，苦参15g茵陈20g全瓜蒌15 g，薤白15 g，法半夏15岛陈皮10 g，茯苓15 g，枳实15 g，竹茹10 g，炒酸枣仁20 g，琥珀末5 g，大黄6g甘草10 g。每日1剂，水煎服。3剂后，患者诉心慌有好转，已无恶心欲呕，口干苦减轻，大便每日一行。查体：心率81次／min，未闻早搏，舌质红，黄腻苔渐退，脉同前。腑气已通，痰热渐化，上方减大黄，续服3剂后，患者诉心悸已大减，胸胁疼痛消失，胃纳大增，大便正常。复查24 h动态心电图示：窦性心律，偶发房性早搏(246次)，偶发室性早搏(108次)，部分导联ST-T改变。
    案例2：患者，男，65岁，2002年2月15日初诊。有风湿性心脏病史20余年。因心慌伴双下肢水肿反复发作3年就诊，神疲乏力，动则喘促，形寒肢冷，小便短少，不思饮食，舌质黯淡，苔自腻，脉沉细结代。查体：血压100／60m№，呼吸20次／min，脉率98次／min，二尖瓣面容，颈静脉充盈，二尖瓣可闻三级收缩期吹风样杂音，心率108次／min，房颤律，肝颈静脉回流征阳性，双膝关节以下中度凹陷性水肿。心电图示：快速心房纤颤(心室率120次／min)。辨证为阳虚水泛，治疗用补、通两法，以益气温阳、化气行水。处方：炮附片(开水先煎2 h)30 g，西洋参15 g，桂枝10 g，黄芪30 g，枳实15 g，丹参15 g，泽兰15 g，桑白皮15 g，葶苈子10 g，五加皮10 g，木通10 g，车前子15 g，益母草30 g，甘草10 g。3剂，每日1剂，水煎服。
    二诊：患者诉小便量增加，心慌、气喘明显减轻，下肢水肿好转。查体：心率97次／min，房颤律，肝颈静脉回流征阳性，双膝关节以下凹陷性水肿较前明显消退，舌脉同前。小便增加，水肿减轻，上方去木通、车前子，加琥珀末5 g，续服3剂。
    三诊：诉心慌已大减，其 余诸症也明显好转。查体：心率80次／min，房颤律，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿消退，舌脉同前。患者诸症好转，心衰纠正，心室率控制在正常范围，停服汤药，改服院内制剂强心胶囊2个月，每日3次，每次3粒，以益气温阳。随访半年，患者心室率控制在60~90次／min，未再发生心衰。    
    (收稿日期：2012-02-21，编辑：梅智胜)