肩峰下撞击综合征是什么？为什么会出现？

肩关节是人体最灵活的关节，其结构非常复杂，也因此会存在各种骨骼、肌肉、韧带损伤而造成的肩关节疾患。其中，肩峰下撞击综合征是最常见的肩关节疾患，占所有因肩关节疼痛就诊患者的44~65%，严重影响患者的生活和工作。以往由于对其认识不足，常常误诊为“肩周炎”而影响其正确治疗，今天早读就为大家详解肩峰下撞击综合征临床诊治要点，值得大家学习参考！

定义

肩峰下撞击综合征是指盂肱关节在进行外展或上举动作时，肩峰下的空间结构受到肱骨头与肩峰的撞击和反复摩擦，引起的肩峰下滑囊和肩袖肌腱炎症、退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和肩关节活动受限、肌肉力量下降等。

从病因角度可以把撞击综合征分为两类：

▼ 内源性撞击

是指因过度使用、肌腱张力负荷过大、肌腱创伤引起的肌腱退行性病变，或是因骨或软组织结构异常，造成出口部狭窄而发生的撞击征。

▼ 外源性撞击

是指肩关节稳定结构破坏或动力装置失衡，而导致的肩峰下撞击征。主要包括肩胛骨与盂肱关节的异常运动模式、不良姿势造成的肩胛骨位置异常、肌肉力量不均衡等。

围绕上臂并起到提升以及下拉作用的4块肌肉（及其相应的肌腱）统称为肩袖肌群（Rotator Cuff）。肩袖肌肉位于肩部下方（肩胛冈的延伸处便是肩峰）。肩峰下滑囊位于肩峰和肩袖肌腱之间的间隙。这些滑囊是充满液体的囊性结构，在手过头顶动作中，当肩袖肌肉和肩峰之间互相摩擦时起到润滑作用。

视频 肩峰下撞击征病因学

肩袖肌群使肱骨头固定在盂肱关节的中心位置。当手臂上抬时，肩袖肌群下压肱骨头，使之在肩峰下方自由滑动。

任何影响肩袖肌群的异常情况都可能导致肩袖肌群功能障碍。因此，当手臂上抬时，肩袖肌群的下压作用和使肱骨头处于关节中心的作用都会受到影响，使得肱骨头往上方移动并靠近肩峰，从而处于撞击的风险之下。

直接影响肩袖肌群的病理学改变包括：

• 肩袖拉伤（strain）

• 部分或全部撕裂（tear）

• 钙化性肌腱炎（calcific tendonitis）

• 慢性过度使用性肌腱病

另外，还包括部分非直接性原因：

• 盂肱关节不稳（Instability）

• 盂唇（Labral）撕裂，特别是SLAP(superior labrum anterior and posterior)撕裂

• 肩部肌肉的异常收缩模式

肩峰解剖结构存在个体差异，这很常见。Bigliani将之分为3型，即I/II/III型。I型平坦，II型弯曲，III型钩状。其中II型和III型因为肱骨和肩峰之间的间隙狭窄，出现撞击征的风险较高(图1)。

图1 肩峰结构分型

此外，年长患者的肩峰前侧和外侧容易出现骨刺。这将进一步减少肩峰下间隙，增加撞击发生风险。

因此，肩袖损伤患者，且存在III型肩峰，年龄超过50岁，发生肩峰撞击征的风险就比年龄20岁，虽然冈上肌拉伤，但肩峰为I型的患者高的多。

肩袖肌群和肩峰互相之间摩擦，导致疼痛发生，通常叫做撞击征（impingement）。每次手臂过头，都对肩峰下的肌腱和滑囊造成一定程度的摩擦，长此以往则容易造成疼痛和炎症。

肩峰和肩峰下滑囊

移去滑囊，显示出肩袖肌群

肩峰处的骨刺

骨刺去除加韧带切除术

治疗：

肩峰撞击对于某些患者来说可能影响很大，并影响他们的日常活动。此时就需要进行干预。常见的治疗方法包括以下4种：

1.止痛药和抗炎药物（略）

2.物理治疗：

物理治疗的重点是保持良好姿势、维持肩胛骨位置以及加强肩袖肌群的肌力。物理治疗通常是肩峰下撞击征（肌腱炎或滑囊炎）的一线治疗，可配合抗炎药物和止痛剂。

治疗先从局部开始，为了恢复全面功能以及确保最佳效果，在必要的情况下，也可以进行全面性活动。姿势和肩胛骨位置的纠正非常重要，这是为了使得关节和肌肉能在正确位置和一定长度下发挥功能，而这种特定位置和长度有助于提高效率以及促进关节和周围组织内正确的力偶形成。这有助于改善关节力学机制，使得肱骨大结节（greater tuberosity）不大可能与肩峰接触。改善滑囊（capsule）柔韧性（flexibility），也有助于肱骨头在关节内的平移(translate)/滑动（glide）。

为了改变姿势和加强肌肉力量，结合患者自身的生活方式和日常需求就变得非常重要，因为每个人的需要都不一样。另外，我们还需针对每个人的具体情况，处理具体的肌肉。将正常的ADLs（activities of daily living）整合进练习中，例如试着往前去够电话或者利用正确的姿势把东西摆到高处的架子上，这意味着这些练习每天可以重复数次，而无需专门抽出时间。将练习整合进常规的日常活动，有助于患者长期坚持。当然，也可以使用弹力带增加一定的阻力。

贴扎是一个获得正确姿势和动作矫正的有效方法。它提供给患者有用的本体感觉反馈。很多治疗方法都是着眼于改变后所习得的运动模式和姿势。当身体对改变变得习惯以后，患者就无需为了完成相应练习而给与的身体的那些暗示。负重运动同样也提供很好的本体感觉反馈，例如在墙上上下推动健身球等。

3.注射：减轻炎症，控制疼痛（略）

4.手术：很少需要手术。手术的目的是通过增加肌腱和肩峰之间的空间从而减少撞击征带来的影响，使得疼痛减轻，活动增强。

预防：

避免手过头的动作

加强肩部肌力，避免疼痛时运动。

名称解释:

骨刺（Bone Spurs）：即钙质在骨骼（肩峰）的边缘处少量沉积。如果变大，大到和肌腱或其它周边相应组织出现摩擦，引发炎症和疼痛，则成为撞击征形成的重要影响因素。

骨刺的X线影像

术中骨刺所见