原发性醛固酮增多症「简称原醛症」是指肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致水分和钠盐潴留体内，尿中钾离子排出增加，从而引起高血压、低血钾的一类疾病。
面对疑似原醛的患者，该如何选择诊断试验呢？诊断试验这么多，四选一就可以？只做诊断试验就可以了吗？哪些人群又该注意筛查原醛呢？
高血压伴低血钾或难治性高血压常常让临床医生想起本病的可能，但单单只凭这些信息是非常容易漏诊本病的，《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2020 版）》推荐，对于存在以下 6 种情况的患者应该进行原醛症筛查：
► 持续性高血压（>150/100 mmHg）者；使用 3 种常规降压药「包括利尿剂」仍无法控制血压（>140/90 mmHg）的患者；使用 ≥ 4 种降压药才能控制血压（<140/90 mmHg）的患者及新诊断的高血压患者。
► 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者。
► 高血压合并肾上腺意外瘤的患者。
► 早发性高血压家族史或早发（<40 岁）脑血管意外家族史的高血压患者。
► 原醛症患者中存在高血压的一级亲属。
► 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者。
醛固酮 / 肾素比（ARR）为原醛症首选筛查指标。
ARR 作为原醛症最常用的筛查指标，实际临床中受很多因素影响，如患者年龄、性别、近期饮食情况、采血时间、体位因素、药物因素、采血方法、血钾水平、血肌酐水平等，故此指标只能作为原醛症的筛查指标，而非确诊指标。
目前，由于缺乏统一的诊断流程和检测方法，且 ARR 受诸多因素影响，使得 ARR 的切点值变化范围非常大，故 ARR 的切点值应考虑分层诊断。
对于没有条件获得切点值的实验室，可参考国外 2016 年《原发性醛固酮增多的临床诊疗指南》，当检测的肾素活性和醛固酮浓度单位为 ng/mL/h 和 ng/dL 时，ARR 切点值为 30；当检测的肾素活性和醛固酮浓度单位为 mU/L 和 ng/dL，ARR 切点值为 3.7。
各个实验室中关于醛固酮、血浆肾素活性、直接肾素浓度的单位不同，具体换算如下：
图源：作者绘制
需要指出，检测时醛固酮要求 > 15 ng/dL，因为肾素水平低，醛固酮水平也低，得出的 ARR 结果会明显偏高。
原醛的确诊方法主要有 4 种，为生理盐水试验、卡托普利试验、口服高钠饮食、氟氢可的松试验。
原理：正常情况下输入生理盐水，机体血钠和血容量会增加，钠盐进入肾单位远曲小管，抑制血管紧张素-醛固酮的分泌，使血中肾素-血管紧张素、醛固酮水平降低，而对于原醛患者，高钠对醛固酮分泌无抑制作用，血浆醛固酮因此而升高。
即正常人输注生理盐水醛固酮浓度下降，原醛症患者输注生理盐水醛固酮浓度仍高。方法：试验前卧床休息 1 h，4 h 静滴 2 L 0.9% 氯化钠溶液，试验在晨 8 ~ 9 点开始，整个过程需要检测血压和心率变化，在输注前后分别采血测血浆肾素活性、血醛固酮、血皮质醇及血钾。患者由卧位转变为立位，回心血量会减少，同时还会使心搏及血压降低，这会使得肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，即醛固酮会升高，影响结果，故一般要求患者保持一定体位，已经有学者提出，坐位盐水试验较卧位更敏感，临床医生可以采用。结果：试验后血醛固酮大于 10 ng/dL 原醛诊断明确，小于 5 ng/dL 排出原醛症，5 ~ 10ng/dL 之间，需要结合临床表现及治疗效果等综合判断。注意：由于大量生理盐水短时间内进入体内，会使患者血容量急剧增高，诱发高血压危象及心衰等严重情况，整个检测过程需要监测患者的心率及血压，对于血压难以控制以及心功能不全、低钾血症的患者不能进行此项检查。原理：卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，能阻断血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素 Ⅱ，因为减弱了刺激醛固酮分泌的作用，正常人血中醛固酮会下降，而原醛症患者醛固酮分泌不依赖或仅部分依赖肾素-血管紧张素系统的调节，故给予卡托普利后醛固酮的分泌不受抑制。即正常人口服卡托普利醛固酮浓度降低，原醛症患者口服卡托普利后醛固酮浓度仍高。方法：坐位或站位 1 h 后口服 50 mg 卡托普利，服药前及服药后 1 h、2 h 测定血浆肾素活性、血醛固酮、皮质醇，试验期间患者需要始终保持坐位或站位。结果：正常人卡托普利抑制试验后血醛固酮浓度下降大于 30%，原醛患者血醛固酮不受抑制，卡托普利试验后 2 h 醛固酮最佳诊断切点为 11 ng/dL，可帮助诊断。注意：本试验相对来讲简单、安全性高，但敏感性较低，有假阳性的可能，临床中应综合判断。原理：正常人高钠饮食，血钠增多会抑制肾素-血管紧张系统，使醛固酮减少，另外高钠饮食者大量钠盐进入肾远曲小管，会促进钠钾交换，使钾排出增多，但由于血钠升高对肾素-血管紧张素系统的抑制又会使血钾排出减少，即血钾基本保持稳定，但原醛症患者由于醛固酮不受抑制，高水平的醛固酮依然会促进钠钾交换，钾排出增加使得血钾降低。即正常人高钠饮食后醛固酮减少且血钾基本正常，原醛症患者高钠饮食后醛固酮水平高且血钾水平低。方法：3 d 内将每日钠盐摄入量提高至大于 200 mmol（相当于氯化钠 6 g），同时补钾治疗使血钾维持在正常范围，收集第 3 天至第 4 天的 24 h 尿液测定尿醛固酮。结果：尿醛固酮小于 10 ug/24 h 排除原醛症，大于 12 ug/24 h「梅奥医学中心」或 14 ug/24 h「克里夫兰医学中心」原醛诊断明确。注意：高钠饮食也会使患者的血容量有所增加，故不宜在严重高血压、肾功能不全、心功能不全、心律失常及严重钾血症患者中使用此方法。原理：氟氢可的松是醛固酮的类似物，作用基本同醛固酮，正常人服用后会抑制肾素-血管紧张，导致醛固酮的减少。原醛症患者醛固酮分泌不受肾素-血管紧张素的调节，故醛固酮浓度仍高水平。即正常人服用氟氢可的松后醛固酮减少，原醛症患者服用氟氢可的松后醛固酮浓度仍高。方法：氟氢可的松 0.1 mg q6h * 4d，同时补钾治疗「血钾达到 4 mmol/L」、高钠饮食「每日三餐分别补充 30 mmol，每天尿钠排出至少 3 mmol/Kg」，第 4 天晨 10 点采血测血醛固酮、血浆肾素活性，晨 7 点及 10 点采血测血皮质醇。结果：第 4 天晨 10 点血醛固酮大于 6 ng/dL，10 点皮质醇水平小于 7 点的水平原醛诊断明确。注意：氟氢可的松作为醛固酮的类似物，有保钠、保水、排钾的作用，口服大约需要 4 天可以充分发挥其作用，另外必须注意补钾，以免出现低钾血症。「生理盐水试验」是目前国内比较常用的原醛症确诊试验，但由于该实验导致血容量急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制、心功能不全、低钾血症患者不应该进行此项检查。「卡托普利试验」安全性较好，试验过程中不会造成血压突然变化，且本试验与每日摄盐水平无关，对时间及花费要求更少，可行性更好，可以在门诊患者中进行，但必须注意，本试验的灵敏度及特异度较低，在一定程度上存在假阳性，故建议在难以控制的高血压、心功能不全、低血钾患者中进行本试验；「高钠饮食试验」也会使患者血容量增加，故严重高血压、肾功能不全、心功能不全、心律失常、严重低血钾的患者不宜进行本试验；「氟氢可的松抑制试验」是确诊原醛症的最敏感试验，但由于操作繁琐、准备时间较长、药物缺失等原因，临床较少应用。① 对于 ARR 阳性患者，推荐进行 ≥ 1 种确诊试验以明确诊断。② 对于合并自发性低钾血症、血浆肾素水平低于可检测水平且醛固酮 > 20 ng/dL 的患者，可直接诊断。③ 醛固酮 > 20 ng/dL，直接肾素浓度 < 2.5 mU/L，伴低钾血症的高血压患者，可直接诊断。1、怀疑原醛症患者首先进行 ARR，阴性者排除，阳性者进行确诊试验，存在以上 ②、③ 情况直接确诊；2、确诊试验阴性者排除原醛症，阳性者进行肾上腺 CT 检查「指南推荐所有原醛症患者均应进行 CT 检查」，而愿意手术者可行双侧肾上腺静脉采血以帮助分型诊断。原醛症确诊后还需要进行临床分型诊断，包括给患者进行 CT 检查、双侧肾上腺静脉采血（AVS）、基因检测等。CT 检查方便，但对于微小腺瘤的发现、无功能瘤及醛固酮瘤的区分等存在困难；双侧 AVS 虽然被认为是确认醛固酮症的金标准，但价格昂贵且有创，故也较少应用；基因检测对于部分原醛症的诊断很有价值，但此项技术尚未全面展开，也较少应用。故对于原醛症的分型诊断，目前还存在一定困难。与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重，因此早期识别及诊断至关重要。随着诊断技术的提高及对本病认识的提高，越来越多的高血压患者已经最终被确诊为原醛症。作为临床医生，要做到对本病必要的识别及筛查，ARR 为原醛症首选筛查指标，因其影响因素较多，实际临床中可能得不到准确的结果，故筛查前的充分准备、相关药物的停用、采血条件及血样储存的规范化等问题必须充分考虑，同时，综合考虑患者情况，选择合适的确诊试验才能做到不漏诊、不误诊。今日留言答疑 | 关于原醛症的诊断，你还有哪些疑惑呢？[1] Funder JW.Carey RM Mantero F,et al.The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection,Diagnosis, and Treatment:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J].J Clin Endocrinol Metab ,2016,101(5):1889-1916.DOI:10.1210/jc.2015-4061.[2] 原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识 (2020 版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2020,36(09):727-736.
