病例分享：肺动脉瓣重度狭窄产妇行剖宫产术的麻醉——早课学习

病例摘要

麻醉决策

一、选择麻醉方式——椎管内麻醉

硬膜外麻醉：具有麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠等优点。但存在麻醉起效时间较长，可能出现镇痛不全或牵拉反应等缺点。

1、穿刺点：L1-2或L2-3椎间隙。

2、局麻药选择：

利多卡因：具有心脏毒性小，对母婴影响小的优点。1.5%～2%的盐酸利多卡因是剖宫产硬膜外麻醉时常用的局麻药，对母婴安全有效。

布比卡因：布比卡因起效慢，心脏毒性高，目前较少用于剖宫产硬膜外麻醉。需要注意的是，产科麻醉禁用0.75%布比卡因原液。

罗哌卡因：具有低心脏毒性和低神经毒性的优点，低浓度时运动-感觉神经阻滞分离的特点较其他局麻药明显，但起效较慢。临床上常用0.5%～0.75%罗哌卡因。

氯普鲁卡因：具有起效迅速，作用时间短暂，水解速度快，在体内迅速代谢的特点。临床上常选择3%氯普鲁卡因用于紧急剖宫产硬膜外麻醉，特别适合硬膜外分娩镇痛产妇中转剖宫产时应用。

3、建议麻醉阻滞最高平面：T6-T4。

4、硬膜外麻醉局部麻醉药用量较大，应警惕局部麻醉药中毒等不良反应。预防措施包括注药前回抽、给予试验剂量（1.5%利多卡因3～5ml）以排除导管置入血管内；配伍1：400000～1：200000肾上腺素（合并心脏病、子痫前期的产妇慎用）等。

——中国产科麻醉专家共识（2021版）

腰麻：具有起效迅速、效果确切、肌松完善、局麻药用量少的优点，但存在低血压发生率高、硬脊膜穿破后头疼、麻醉时间有限等缺点。

1、穿刺点：优先选择L3-4椎间隙。

2、麻醉药物选择：临床常用局麻药为罗哌卡因和布比卡因。罗哌卡因常用剂量为10～20mg，布比卡因常用剂量为5～15mg。腰麻时可伍用鞘内阿片类药物以减少局麻药用量、降低低血压发生率和改善麻醉效果。鞘内常用阿片类药物为舒芬太尼2.5～5μg、芬太尼10～25μg。禁用利多卡因和氯普鲁卡因。可以通过混合葡萄糖将腰麻药液配置成重比重液，葡萄糖浓度不宜超过8%。相较于等比重或轻比重液，重比重腰麻可缩短起效时间，改善腰麻效果以及利于麻醉平面调整。

3、建议麻醉阻滞最高平面：T6-T4。

4、如有必要，可谨慎选用连续腰麻。

——中国产科麻醉专家共识（2021版）

腰硬联合麻醉：兼有腰麻和硬膜外麻醉的优点，具有起效迅速，麻醉完善，时控性强的优点。但也存在发生硬脊膜穿破后头疼、低血压、全脊麻的风险。

1、穿刺点：单点法（针内针）— 推荐优先选择L3-4椎间隙。双点法— 硬膜外穿刺点选择L1-2或T12-L1椎间隙，腰麻穿刺点选择L3-4或L4-5椎间隙。

2、麻醉药物选择：同单纯腰麻或单纯硬膜外麻醉时的药物配伍。如麻醉开始即同步应用硬膜外麻醉，腰麻药物剂量可适当减少。

——中国产科麻醉专家共识（2021版）

一、选择麻醉方式——全身麻醉

全身麻醉具有起效迅速、保障通气、麻醉可控制、舒适度高等优点，但也存在反流误吸、新生儿抑制、术中知晓、插管拔管困难等缺点。

全身麻醉适应证包括但不仅限于：

（1）存在椎管内麻醉禁忌的情况，如凝血功能异常、严重脊柱畸形、脓毒症、精神异常难以配合椎管内穿刺操作等；

（2）存在产科危急重症如羊水栓塞、子宫破裂、胎盘早剥、严重产科大出血以及脐带脱垂、严重胎心异常需要紧急剖宫产者；

（3）其他，如术中需抢救和气道管理的产妇。

（1）麻醉诱导：麻醉诱导建议选择快速顺序诱导。合并有严重心脏病、血流动力学不稳定者麻醉诱导时应避免注药速度过快，以减轻对血流动力学的影响。

麻醉诱导一般在手术的各项准备措施（如消毒、铺巾等）完成后开始。

（2）建立人工气道：

产科全身麻醉有较高的反流误吸风险，建议优先选择气管插管。

越来越多的证据支持声门上人工气道装置（如喉罩）用于剖宫产全身麻醉，特别是禁食充分、低反流风险的产妇以及气管插管失败者，建议优先选用双管型喉罩。当选用喉罩作为人工气道时，因其置入刺激较小，诱导可不使用阿片类镇痛药物。

在人工气道建立前，不反对正压人工面罩通气，但需要控制通气压力（<15cmH2O）。

（3）麻醉维持：在胎儿娩出前，应特别注意麻醉深度和药物对新生儿抑制之间的平衡。尽量缩短麻醉诱导开始至胎儿娩出的时间，最好＜10min。

胎儿娩出后，重点考虑麻醉深度、麻醉药物对子宫收缩的影响。卤素类吸入麻醉药（如七氟烷、异氟烷等）、静脉麻醉药都有抑制子宫平滑肌收缩的作用。因此，胎儿娩出后应降低吸入麻醉药浓度，适当增加镇静药、镇痛药剂量。

——中国产科麻醉专家共识（2021版）

二、术中血流动力学控制

1、心率-维持正常稍快的心率：肺动脉瓣狭窄患者心输出量非常依赖于心率加快，但是心率过快会影响心室充盈；

2、右室前负荷-适当补液维持充足的前负荷：充足的右室前负荷决定了右室的功能。中心静脉压的下降，将导致右室充盈不足以及每搏量下降；

3、肺血管阻力-避免增加PVR的因素（如低氧血症或高碳酸血症）：肺血管阻力的明显升高会对前向血流造成潜在危害，并引起右室功能障碍；

4、心肌收缩力-避免使用抑制右室功能的药物：重度肺动脉瓣狭窄患者，右室因压力负荷增加而肥厚，心肌收缩力下降可导致右室衰竭以及临床情况恶化；

5、体循环阻力：右室肥厚需要维持一定的体循环阻力以保证冠脉灌注。

麻醉过程

总结

麻醉策略应个体化。主要根据产妇及胎儿状态（如产妇的心肺功能状态、胎儿宫内状态、手术的紧急程度等）和麻醉支撑条件（如麻醉科医师的技术水平、所在医院能提供的设施设备情况等）选择麻醉方法。

一般情况下，相对于椎管内麻醉，全身麻醉显著增加母体不良事件发生率包括麻醉相关并发症、切口感染、静脉血栓等。对大多数剖宫产，只要有椎管内麻醉的适应证，建议选择椎管内麻醉。

END

作者：高   寒