【论著】更年期女性动态心电图改变及临床意义探讨
循心电踪迹，探心脏奥秘！
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作 者：王热华
作者单位：福建省立医院
基金项目： 福建省科技厅引导性项目（2017Y0015）；福建省卫健委中青年骨干人才培养项目（2016-ZQN-10）
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王热华.更年期女性动态心电图改变及临床意义探讨[J].实用心电学杂志，2020，29（5）：309-312.
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摘 要
目的 研究更年期女性动态心电图改变及临床意义。方法 选取120例更年期女性纳入观察组，对照组为同一年龄段的男性受检者100名，对比两组的动态心电图检测结果。结果 观察组ST-T段改变阳性率为35.00%，高于对照组的2.00%，差异有统计学意义（χ2=37.125，P＜0.05）；观察组受检者中，ST-T段改变者和ST-T段未改变者的心率分别为（76.65±5.71）次/min和（78.05±4.08）次/min，两组比较差异无统计学意义（t=1.553，P＞0.05）；观察组症状严重程度不同的更年期女性的心率变异性指标间的差异无统计学意义（P＞0.05）；45~49岁、 50~54岁、 55~59岁年龄段的更年期女性心电图ST-T段改变率间的差异无统计学意义（F=0.854，P＞0.05）；普萘洛尔试验显示ST-T段下移恢复正常率为71.43%。结论 更年期女性的动态心电图改变以功能性为主，需要在临床诊治过程中提高重视程度并予以积极的治疗。
关键词
更年期；女性；动态心电图；心率；心率变异性；ST-T段
更年期综合征一般是指围绝经期综合征，是一组以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的症候群。更年期一般在45~55岁左右发生，严重程度不一，其主要表现为月经改变、血管舒缩失调等症状。在临床疾病诊断过程中，当发现受检者存在心慌、气短、胸闷、心悸等症状且合并心电图ST-T段改变时，一般将其确诊为冠心病，但是女性在更年期阶段也经常出现上述临床症状以及心电图表现，因此容易出现误诊。另外，女性更年期症状容易同其他疾病相混淆，是因为常规心电图检查时间短，难以准确对应心脏出现的症状以及心电图描记结果，而对出现症状的更年期女性进行24 h动态心电图检查，可明确常规心电图检查过程中的问题，有助于更好地观察更年期女性心电图改变情况，因此，客观、准确地评估心电图检查结果十分重要。本研究将更年期女性与同年龄段男性的动态心电图改变情况进行对照研究，旨在分析前者ST-T段改变的临床意义。
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资料与方法
1.1 研究对象
根据性别将本院接收的120例更年期女性和100例同年龄段男性分别纳入观察组和对照组，选取时间为2019年4月至2020年3月。观察组120例，年龄45~59（50.65±1.18）岁，其中45~48岁36例，49~54岁38例，55~59岁46例。严重程度：轻度75例，中度33例，重度12例。对照组100例，年龄45~59（50.70±1.23）岁。
纳入标准：① 观察组受检对象为绝经期前后的女性；② 无意识障碍、无认知功能障碍的受检者；③ 在知晓本次研究目的的前提下已在知情同意书上签字者。
排除标准：① 存在心肌梗死、心绞痛等心血管疾病患者；② 存在严重高血压、糖尿病的患者；③ 存在自主神经系统疾病、心理疾病的患者；④ 存在动态心电图检查禁忌证者。研究对象的一般资料经比较，存在均衡性（P>0.05）。
1.2 动态心电图检查方法
应用上海涵飞医疗器械有限公司生产的TLC6000型动态心电图仪进行检查，受检者取坐位，对局部皮肤表面应用75%乙醇棉球进行涂抹。将优质动态心电图专用电极和导线扣好，再将电极粘贴在相应位置上并确保牢固。检测受检者24 h内不同状态下的动态心电图参数，结合其自觉症状整理24 h所得数据，最终得出结论。
1.3 评价指标及判定标准
（1） 观察不同性别受检者的心电图ST-T段改变情况。ST-T段改变阳性标准如下：T波低平或倒置；ST段J点后0.08 s出现水平型或下斜型下移，下移位置≥0.1 mV、时间>1.0 min；两次发作间隔时间在1 min以上。比较观察组中ST-T段无改变者和ST-T段改变者的心率，同时应用动态心电图仪的心率变异性(heart rate variability,HRV)分析功能对症状严重程度不同的更年期女性的短时程（静坐5 min后）HRV指标\[低频功率（LF）、低频正常化单位（LF%）、高频功率（HF）、低高频功率比值（LF/HF）\]进行测定。（2） 比较观察组中不同年龄段更年期女性的心电图ST-T段改变情况。（3） 分析更年期女性心电图ST-T段改变的特点。
1.4 症状严重程度分类标准
轻度：胸闷发作一周2次以下，每次持续时间<0.5 h；中度：胸闷发作一周2~4次，每次持续时间0.5~1 h；重度：胸闷发作一周4次以上，每次持续时间>0.5 h。
1.5 普萘洛尔试验
试验前先做12导联心电图作为对照；口服普萘洛尔20～30 mg，90～120 min后复查心电图，若T波由低平、倒置、双向转为直立，则为阳性；结合临床，可判断为自主神经系统功能紊乱引起的ST-T段改变。
1.6 统计学处理
运用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料比较采用t检验，多组间的比较采用F检验；计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
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结果
2.1 不同性别患者的动态心电图ST-T段改变
观察组受检者的ST-T段改变阳性率为35.00%（42/120）；对照组受检者中ST-T段改变阳性率为2.00%（2/100）。观察组受检者的ST-T段改变阳性率明显比对照组更高（χ2=37.125，P=0.001）。
观察组中，42例ST-T段改变者的心率为（76.65±5.71）次/min，78例ST-T段未改变者的心率为（78.05±4.08）次/min，差异无统计学意义（t=1.553，P=0.123）。观察组症状严重程度不同的更年期女性HRV指标间的差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 更年期不同年龄段女性的心电图ST-T段改变
不同年龄段的更年期女性心电图ST-T段改变率间的差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.4 更年期女性心电图ST-T段改变的特点
通过分析发现，观察组受检对象的ST-T段改变均是在心率明显加快、白天活动过程中发生的，在安静状态下和睡眠状态下的心电图ST-T段均比较正常。进一步对42例出现ST-T段改变的更年期女性进行普萘洛尔试验，显示ST-T段下移恢复正常者共有30例（71.43%）。
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讨论
围绝经期综合征的发生主要与生理性、病理性或手术引起的卵巢功能衰竭有关，进而会减少卵巢分泌的雌激素量，减小对垂体的抑制作用，引起垂体促性腺激素水平的升高，出现内分泌平衡功能失调、自主神经功能紊乱等情况；破坏内分泌和神经、下丘脑与垂体间的关系，引发器官和组织的退行性变，并且会出现心率加快、心律失常等情况，对心肌细胞动作电位复极过程造成影响，进而出现心电图改变。以往临床中一般结合病史、实验室检查结果，利用影像学技术等方法对女性更年期进行诊断，但是由于更年期女性在围绝经期容易出现与冠心病、高血压、肿瘤等疾病相似的症状，在心电图表现方面也存在相似之处，临床实际诊断过程中，应注意与心血管疾病、泌尿生殖器官的器质性病变、甲亢等疾病进行鉴别诊断。常规12导联心电图的检查时间较短，无法快速将心电图描记情况直接对应心脏症状，因此临床上通常应用动态心电图来对更年期女性有无心电图异常、是否为病理性心电图异常进行判断。
更年期女性会出现ST-T段改变、心率加快、HRV改变、心律失常等情况。ST-T段改变的发生机制如下：钙离子通道开放概率升高，对心肌细胞动作电位平台期产生影响，延长平台期会促使心电图ST段出现改变，当儿茶酚胺系统活性增高时，会降低动作电位3期钾离子的外流，出现T波倒置、低平的心电图表现。心率加快的发生机制如下：下丘脑内源性阿片肽下降增加了中枢儿茶酚胺系统活性，并提高了心肌细胞钙离子通道开放概率，加快了心肌细胞4期除极速度，提高自律性并加快传导，缩短不应期，因此更年期女性会出现心率加快的情况。心律失常的发生与以下因素有关：钙离子阻断作用、细胞膜离子通透性改变导致雌激素水平下降，导致自主神经失调，儿茶酚胺系统活性增加，促使无自律性的心肌细胞自律性异常，出现主动性异位心律。
HRV反映自主神经系统调控功能，其中HRV的增加提示在静息状态下，迷走神经张力会增大；SDANN、rMSSD分别反映交感神经功能和迷走神经的变化，而动态心电图HRV升高，表明交感神经及迷走神经功能失调。本研究中，观察组受检者的ST-T段改变阳性率为35.00%，明显比对照组高；观察组中，42例ST-T段改变者的心率与78例ST-T段未改变者的心率数据相近，说明在同一年龄段，更年期女性的ST-T段改变发生率更高，且一般是在需氧量增大的情况下出现；还可以发现心率、ST-T段改变之间的关系并不密切。本研究数据显示，症状严重程度不同的更年期女性HRV指标数据相差不大，分析原因在于，更年期女性存在自主神经功能紊乱，HRV可反映自主神经功能水平，但不能反映更年期症状的严重程度。
本研究还发现，围更年期女性的动态心电图ST-T段变异率小，这表明年龄对更年期女性的动态心电图ST-T段影响很小。赵艳妮认为两性间动态心电图ST-T段改变差异有显著性，女性3个年龄组动态心电图ST-T段改变对比差异无统计学意义，并指出更年期女性的动态心电图ST-T段改变主要为功能性的，同本文所得结果、结论相差不大。通过对动态心电图ST-T段改变的特点进行分析得知，在静息或睡眠状态下，更年期女性的动态心电图ST-T段处于正常状态，在日间活动过程中因需氧量增加会出现动态心电图ST-T段改变。普萘洛尔试验是指利用β受体阻滞剂普萘洛尔鉴别自主神经功能紊乱所致的非特异性ST-T段改变与心肌病变引起的ST-T段改变，能够判断心肌缺血表现是器质性还是功能性。当服药90 min后ST-T段下移，恢复正常，提示普萘洛尔试验为阳性，为功能性改变，是由交感神经兴奋性增强而引起的；试验结果为阴性，则说明为器质性改变，需要及时进行对症治疗。因此，可以得出更年期女性主要出现功能性动态心电图ST-T段改变，而器质性改变情况在临床中并不多见，能够以此将其与冠心病等疾病进行鉴别；提示临床上针对更年期女性，应该重视自主神经功能、内分泌功能的调节。
总而言之，动态心电图检查可准确、客观地显示更年期女性的心电图改变情况，且ST-T段改变多为功能性，临床应结合心率增快、HRV等多种因素进行综合判断，从而为临床诊疗提供可靠的数据参考。