【误诊医案】发热患者原来是湿热

患者情况

伍某,五十余

主诉：因感冒,反复发热3个月,

现病史：近3周加重,故来住院治疗。诉患风湿性心脏病二十余年,但无关节疼痛。今年暑夏之际,不慎受惊,壮热不已,服药稍挫

停而复炽。

刻下症见：午后热甚,汗出而热不解,心神烦乱,气短乏力,少腹胀满,口干不思饮,纳食不香,大便不爽,尿赤涩痛。望其面色白,爪甲无华,舌质淡红,若黄厚腻。闻其语声低微,

口出臭气,切之其肌肤灼热,脉洪数无力。

一诊

结合临床化验、胸透结果,诊断为风湿性心脏病伴肺部感染。

医未考虑其有风湿活动,辨证为外感湿热病,热重于湿,随予甘露消毒丹加清热解毒之品服之。

结果:无效。

二诊

又更方银翘白虎汤加苍术、黄芩、青蒿

之类日进两剂,并静脉滴注清气解毒剂(虎杖、败酱草、鱼腥草、肿节风)400ml/d。

结果：施药周余,患者肺部啰音虽消失,但高热不退,反增腹痛、便溏,此乃苦寒伤胃之症。

三诊

医生又据其少腹胀满、尿赤涩痛,误认为湿热移下焦。

又改方柴芩汤汤加黄连、太子参、土茯苓等,日进2剂,并静脉滴注清开灵80ml/d。

结果：旬日患者热势仍未挫,体温波动39℃~40℃间。

会诊

邀余会诊,余细询其病史,洞察其证候,端详化验,确认本案为少见的缺乏关节疼痛特征的活动性风湿病,当属中医的湿热痹证。

患者久病正虚,高热长期不退,汗出而热不解,偶有恶寒、肢体困倦、少气懒动、口干不思饮、纳食不香、尿赤涩痛、大便不爽等,苔黄厚腻、实乃湿热弥漫三焦,充斥表里

内外,而以中焦为主。

乃更方当归拈痛汤加减、扶正祛邪,解表里内外弥漫三焦之湿热。

药用当归10g,羌活、防风、白术知母各12g,忍冬藤、苦参、猪答、太子参各30g,茵陈、泽泻各24g,生地黄15g,日进2剂。

结果:患者体温5日复常,症悉除,除胸片心脏未改变外,各项指标复常。

反思总结

总结本案经验教训有三：

(1)仅凭肺部体征及血象改变,而无咳嗽、咯痰等症状,

误认为热从肺来,治疗无效,迁延病程。

(2)仅凭少腹胀满、尿赤涩痛、尿常规有轻微改变,而尿细菌培养阴性,

又误以湿热蕴结下焦为主论治,结果旬日余而热不解。

(3)未考虑“常中之变”。虽无关节肿痛,但有风湿活动的其他证据,或湿热痹证的证候特点,亦可诊断为活动性风湿病。

其实《素问·痹论》早就指出:“痹……或痛、或不痛、或不仁、或寒或热、或燥或湿,其故何也?其不痛者不仁者,病久入深,营卫之行,经络时疏,故不通。”故可见痹证亦可没有关节疼痛,应引以为训。

《长江医话》