【张家港精益求精专栏】 始料未及的肺阴影—错构瘤伴感染（未发）

张家港精益求精专栏

“面恶心善”--

一例肺错构瘤合并感染

群内讨论

影像科-胡翼江：

老年女性，右侧胸痛2周入院，结核T细胞阳性，两个病灶均位于胸膜下，右上肺胸膜下病变2017.6为囊泡状病变、薄壁，2021.1明显变密实，内见钙化，重建图像示宽基、边缘模糊，胸膜面光整无受侵；右下肺实性新发小结节、边缘毛刺，右侧肋膈角（结节下方）似见明显胸膜增厚影，右侧胸腔积液（较清亮）；定性考虑：两元论或一元论，个人倾向两源论，即右上肺胸膜下结节，为大疱伴慢性感染（结核？），腺癌待排；右下肺结节考虑MT（鳞？），胸膜起源恶性肿瘤待排。胸膜下还常见：隐球菌感染（证据不足）、类风湿结节（常见男性、钙化罕见）等。

呼吸内科-钱文霞：

老年女性，右侧胸痛，结核T细胞阳性，两个胸膜下病灶，右上肺胸膜下病变2017.6为囊泡状病变、薄壁，2021.1明显变密实，内见钙化，右下肺实性新发小结节、边缘毛刺，右侧胸腔积液。考虑：1.结核性胸膜炎，2.胸膜间皮瘤，3.囊腔型腺癌胸膜转移。

影像科-刘胜：

两个病灶都是位于胸膜下，宽基底，形态不规则，右上肺病灶18年是空泡样，现在密实，右下肺病灶较前增大，而且局部胸膜增厚，右侧胸腔积液，一元论解释：右肺MT伴胸膜转移要考虑，检验报告结核T细胞阳性，感染也不能排除，可以治疗后复查或者穿刺活检。

影像科-黄植：

老年女性，右侧胸痛2周入院，结核T细胞阳性，

1.右肺上叶胸膜下囊性灶变密实，伴边缘粗钙化，囊腔型腺癌进展，或为二元论大疱继发炎性病变，一元论更常见；

2.右肺下叶实性新发小结节、边缘毛刺，腺癌；

3.右侧胸腔积液是胸痛原因，胸膜转移伴癌性胸水或结核性胸膜炎。

南边老师解析：

老年女性，右侧胸痛2周，2021年比2017年密实（图1）；有小点状钙化（特异性不高），边缘平直但是稍毛糙，部分边缘膨隆，胸膜外脂肪间隙部分不清，右侧少量胸腔积液，第一个病灶囊性，第一次囊壁较均匀，间隔纤细，内下壁稍增厚；18年稍增厚，21年病灶完全密实，常规：无肺气肿背景，囊性病变，实变，常规要考虑恶性，右上肺原发，胸膜转移，但胸膜面太光滑了；其次囊性病变合并感染，肉芽组织或渗出物、增生组织充填空腔，胸膜外部分边界不清

右下叶病灶；这里原来肺部有小点状高密度影，现在增大了。

结果

病理科-严俊：从这张图片上看是成熟的软骨组织

胸外科-张志宏：这个病人我们一开始也是考虑1肺癌伴转移，2胸膜炎。做pet-ct提示右上肺炎性病变。于是决定手术探查，转移的话活检，脓胸的话清理。术中右下肺韧带的地方，看到许多脓性分泌物（脓胸），下肺用手指触摸没有触及肿块，术后复查过两次胸片，没有见到胸水。

南边：本例错构瘤影像不典型，符合囊性错构瘤合并感染。

王兆宇:机理推测，错构畸形伴支气管结构曲折基础上的炎症。

后话：

肺错构瘤（Palmonary hamartoma）最早由德国病理学家Albrercht于1940年提出，是肺内最常见的良性肿瘤，发生率约占肺内孤立性结节的5%-10%，仅次于肺癌及炎性肉芽肿性病变。多发于中老年男性，常为孤立性的，也可为多发性的，有缓慢生长趋势。最常见的部位是胸膜下肺实质内，CT下境界清楚，体积一般较小，临床上无症状。影像上，典型错构瘤，有钙化（1/3），呈爆米花样，或脂肪，可浅分叶。少数可呈息肉状肿块伸入大支气管腔内，引起阻塞。错构瘤本身无毛刺，但合并感染时，周围也可出现“毛刺”。小的错构瘤不易发生钙化，也是诊断困难的原因之一。

显微镜下，周边型错构瘤由排列成岛状的软骨、脂肪、平滑肌和被覆纤毛型或非纤毛型呼吸性上皮的裂隙构成，无碳末沉着。支气管内病变上皮裂隙少见，软骨含量少，脂肪含量增多。国内多数学者同意肺错构瘤属于真性肿瘤，起源于支气管内间叶结缔组织，内胚层及中胚层组织成分均可参与其形成，根据组织构成不同，可分为软骨瘤型、平滑肌型、纤维结缔组织型等，其中软骨型多见。

鉴别：

1.周围型肺癌：周围型肺癌常有磨玻璃成分、短毛刺，肿块内可见空泡征，可深分叶，周围可见血管集束、胸膜凹陷征，钙化发生率相比错构瘤更低。

2.炎性肉芽肿：多位于肺的表浅部位，类圆形，可有毛刺，病变部分层面可见平直征、桃尖征。

3.结核球：错构瘤的钙化多呈环状，或典型的爆米花样钙化，而结核球的钙化多呈斑片状或不规则钙化，且密度较高，病灶周围常有卫星灶。

4.硬化性肺细胞瘤：病灶内可见钙化，增强扫描强化较明显，部分可见血管贴边征或空气新月征，分叶较错构瘤少见。

推荐 Take home points：

1. 老年患者肺结节+单侧胸水，常规首先考虑肺来源恶性肿瘤；

2. 囊性错构瘤罕见；

3. 错构瘤合并感染时，周围可以出现毛刺。

本例悬而未决的疑问：

1.右侧脓胸诊断当无异议，但感染源自哪里？责任病原菌又是那一家？

2.胸膜腔的感染与右肺上叶病变有没有因果关系？

病例提供：张家港市第一人民医院 张志宏

编辑：黄 植、严正平

审核：徐 晓、南 边

参考文献：

1.刘佳琦，洪顺达，姜建，等. 不典型肺错构瘤的CT表现及误诊分析[J]. 实用放射学杂志，2019，35（5）, 730-733.

DOI：10.3969/j.issn.1002-1671.2019.05.011

2.高治庆，毕聪珍，马佳华. 肺错构瘤的CT诊断与鉴别[J]. 临床肺科杂志, 2008, 13(9):1198-1199.

DOI：10.3969/j.issn.1009-6663.2008.09.051

3.黄文鹏, 韩懿静, 李莉明,等. 肺周围型错构瘤合并肺癌的CT表现与临床分析[J]. 实用放射学杂志，2021，37（4）：554-557.

DOI：10.3969/j.issn.1002-1671.2021.04.010

肺部影像联盟是专注于胸部影像与临床的公益学习平台，为了进一步提高公众号质量，特向各位老师征集病例及课件。病例要求原创，图像清晰，资料完整，有病理、病原学结果或达到临床诊断。课件为原创。凡经肺部影像联盟采用均会注明病例及课件来源、作者，并致谢。入选作者可加入联盟各系列群或核心群学习。发送邮箱：[e-mail]。入群请加於老师微信号：lottro；张家港群（目前仅接受张家港地区）请加黄植老师微信：huangjinzhiwen