桂枝加厚朴杏子汤经典医案、方论

[方剂组成]

桂枝去皮，三两(9克)，芍药三两(9克)，甘草炙，二两(6克)，生姜三两(9克)，大枣擘，十二枚，厚朴炙，去皮，二两(6克)，杏仁五十个(9克)[服用方法]

上七味，以水七升，微火煮取三升，去泽。温服一升，覆取微似汗。

[治则方解]

病机：风寒外束，营卫不和，肺气不宣。

治则：解肌祛风，调和营卫，降气定喘。

方义：本方由桂枝汤原方原量加厚朴、杏仁而成。方中桂枝汤解肌散寒，调和营卫，加用厚朴宽中消痰下气，杏仁温肺止咳平喘，与厚朴同用，温肺以降气，行气以化饮，寒饮去则气机畅。

本方与小青龙方同可治疗咳嗽，痰多而稀，色白，鼻流清涕，不渴，舌苔薄白等症。

不同点为小青龙证属心下有水气，于呕，少汗，痰颇难咳出，痰较稀薄，咳时心下作痛，间或伴有浮肿或眼疾。本方无心下水气之病机，不呕或呕不甚，易出汗，痰不难咳出，咳时心下不痛，未伴浮肿及眼疾。

麻杏甘石汤与本方同有头痛，发热，汗出而喘等症。但前者属太阳阳明合病，痰稠厚而少，色黄绿，难咳出，涕泪俱少，渴饮，烦躁，胸胁痛，舌苔黄厚。本方为太阳病，痰稀而较多，色白，不难咳出，鼻涕较多而稀薄，不渴，不烦，胸胁不痛，舌苔薄白，脉浮缓。

[辨证要点]

本方以桂枝汤解末尽之表邪，加用厚木、杏仁以治新感所引动之咳喘，临证只要有发热，恶寒，汗出，兼有咳喘者，鼻塞流清涕，干呕，痰多而稀，舌苔白而滑，脉浮缓者，皆可用之。若素有痰喘而由外邪引动，或桂枝汤证兼有咳嗽者，皆可用本方治疗。现代临床主要用本方治疗各种感冒，急、慢性支气管炎，支气管哮喘，病毒性肺炎等。此外，治疗肺寒气逆之喘，不论有无表证，本方均可取效。

[仲景方论]

《伤寒治》第18条：喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。

《伤寒治》第43条：太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。

[注家方论]

1.成无己《注解伤寒论》：太阳病为诸阳主气，风甚气壅，则生喘也，与桂枝汤以散风，加厚朴杏仁以降气。

2.尤在泾《伤寒贯珠集》：桂枝汤解表散邪，加厚木卜、杏仁下气定喘。

3.张志聪《伤寒论集注》：此承上文言皮毛之邪不从肌腠而入于中胃，则闭扰皮毛而为喘。夫喘家肺气之不利，由于脾气之不输，故桂枝汤加厚木以舒脾气，杏子以利肺气乃佳，不宜但用桂枝以解肌也。

4.钱潢《伤寒溯源集》：此示人用药之活法，当据理合法加减，不可率意背理妄加也。言凡作桂枝解肌之剂，而遇有气逆喘急之兼症者，皆邪壅上焦也。盖胃为水谷之海，肺乃呼吸之门，其气不利，则不能流通宣布，故必加入厚朴杏仁乃佳。杏子，即杏仁也，前人有以佳字为仁字之讹者，非也，5.黄元御《伤寒恩解》：平素喘家，胃逆肺阻，作桂枝汤解表，宜加木杏，降逆而破壅也。

6.陈修园《伤寒论浅注》：桂枝本为解肌，若喘则为邪据于表，表气不通而作，宜麻黄而不宜桂枝矣。然亦有桂枝证悉具，唯喘一证不同，当知是平日素有喘之人，名曰喘家，喘虽愈，而得病又作，审系桂枝证，亦不可专用桂枝汤，宜加厚朴，从脾而输其气，杏子从肺以利其气佳。

[名医验案]

1.许叔微医案

戊申正月，一武弁被虏，日夕置舟中艎板下，数日得脱，乘饥恣食，良久解衣扪虱，次日遂伤寒，自汗而膈不利。一医作伤食而下之，一医作解衣外感而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高。许诊之曰：太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤，此仲景法也。指令医者治此药，一啜喘定，再啜热缓微汗。至晚身凉而脉和矣。医曰：某平生未尝用仲景方，不知其神捷如此。

2.刘渡舟医案

刘某某，男，33岁，1994年1月25日初诊。感冒并发肺炎，口服头孢氨苄，肌注青毒素，身热虽退，但干咳少痰，气促作喘，胸闷，伴头痛，汗出恶风，背部发凉，周身骨节酸痛，阴囊湿冷，舌苔薄白，脉来浮弦。证属太阳中风，寒邪迫肺，气逆作喘。法当解肌祛风，温肺理气止喘。桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，大枣12克，杏仁10克，厚朴15克。服药7剂，咳喘缓解，仍有汗出恶风，晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至12克。又服至7剂，咳喘得平，诸症悉除。医院复查，肺炎完全消除。

[长沙方歌]

下后喘生及喘家，桂枝汤外更须加，

朴加二两五十杏，此法微茫未有涯。