小青龙汤：治水咳的千古名方

临床有一种咳嗽叫水咳，症见咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清，触舌而凉，因痰多作咳，故伴有短气不欲饮等证，其脉弦，舌苔白。

证候分析：水寒之邪射肺，肺气失于宣降，津液不化，变为寒痰冷饮，使肺气受阻，逆而为咳。寒饮内伏，阳气不煦，故不欲饮。脉弦苔白，则知为“水咳”无疑。

治法：温肺气，散水寒。

方药组成：桂枝、麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、炙甘草、白芍。

方药：小青龙汤(桂枝、麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、炙甘草、白芍)。

小青龙汤是治疗寒饮咳喘的名方，然而其性辛烈发散，用之不当则有伐阴动阳之弊，余以为在使用本方时应掌握以下几个关键环节：

1）辨气色

小青龙证，为水寒射肺，心下内伏寒饮。寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，则荣卫涩而不利，不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，我们称之为“水色”，或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们称为“水环”，或者在患者的头额、鼻柱、两颊、颌下的皮里肉外显现黑斑（如同妇女妊娠蝶斑），我们则称之谓“水斑”。

2）辨脉

小青龙证为寒饮之邪，故其脉为弦，弦主饮病，抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征，如果寒饮内伏，浸循日久，其脉则沉，沉主水病。然须注意的，凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，荣气不足，血少故也。这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。

3）辨舌

小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多见水滑。舌质一般变化不大，惟阳气受伤以后，呈现舌质淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。

4）辨痰涎

小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰，咯痰较爽。因系寒性水饮，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶彻，形同鸡蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉为辨。

5）辨兼证

小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不居，而有许多兼证出现。如水寒上犯，阳气受阻，则兼“噎”，水寒中阻，胃气不和，则兼呕，水寒滞下，膀胱气化不利，则兼“少腹满而小便不利”，若外寒不解，太阳气郁，则兼“发热”、头痛等证。

现举病案两例，以说明小青龙汤的疗效及过服后产生的弊端。

有一张姓工人，年40许，咳喘10年余，因服数百帖中药无效，后常服西药“百喘朋”维持。诊其脉弦，视其舌水，望其面黧，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜、五味子又服数剂，而使咳喘基本得到控制。

第二例是治一寒饮作喘患者，余予小青龙汤两剂，咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤，感觉头晕眩瞑，未几而发鼻衄，血流不止，乃到某医院急诊。诊治后鼻衄虽停，因失血过多，而体疲无力，心悸气短，又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。

《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证，有所论述，如第38条的“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞚，此为逆也”。然对小青龙汤的禁忌，不象大青龙说的那样具体，余常引以为憾。

后读《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》，始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌，以及误服本汤所发生的各种变证，已指出相应的治疗方法，大有“观脉证，知犯何逆，随证治之”的意义，使人为之一快。现引其文如下：

“咳逆倚息，不得卧，小青龙主之。”

“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤”，治其气冲，“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满”......

个人认为这些记载说出了小青龙汤的禁忌证。

尤在泾对此条也作了很好的说明，他说：“青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉，多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上逆之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。”

这就不难看出，尤氏认为下虚之人误用了小青龙汤，才出现了拔肾根、动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神的，可见小青龙汤对虚人是禁忌之列。因为本方麻桂并用，又配细辛则发散之力为强，所以，对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可猛浪投用，而导致变生叵测。

曾观《临证指南》叶香岩有两张治喘的方子，一张是用麻黄而不用细辛，另一张是用细辛而不用麻黄，叶氏把麻黄、细辛分而用之的理由，也许为了避免发散太过的缘故吧。为此余在临床使用小青龙汤只在喘急必需之时一用，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类，温化寒饮，则疗效理想亦无流弊。

本文转自中国医药学报，1991年第4期，