图 1 肺超声征象与 CT 的对比图片来源：作者提供一、 肺炎的 B 线征象特点 当肺组织内气体和液体比例失调，液体占比超过 5% 时，开始出现 B 线。B 线的出现和肺间质疾病相关。当肺间质异常增厚时，不论是静水压增高导致的肺水肿、细菌或病毒导致渗出、还是肺间质纤维化，只要引起肺间质增厚，达到超声机器分辨率，均可观察到 B 线。因此，预诊断肺炎，需观察 B 线的分布和形态特点。（1） B 线的分布由于炎症的渗出大多是局灶性的，因此，当发现局灶性分布的 B 线（比如左肺是 B 线，右肺是 A 线；或肺上叶是 A 线，肺底是 B 线这种两肺不均匀分布情况），可判断为肺炎。此外，局灶性渗出的肺炎如侵犯胸膜，可见胸膜增粗、欠均匀、滑动减弱或消失，伴后方 B 线。如病变处于深层，未侵犯胸膜，可能超声无法探及。肺炎的 B 线和心源性肺水肿的 B 线不同之处在于：① 肺炎的 B 线是单发或多发局灶性的，而心源性肺水肿的 B 线是弥漫性分布；② 肺炎常累及胸膜，可见胸膜增粗、滑动减弱，而心源性肺水肿的胸膜不受累；③ 可通过超声心动图辅助判断，心源性肺水肿常伴有较高的右房压、较差的舒张功能，而肺炎可不存在。（2） B 线的数量此外，需注意 B 线的数量。单个切面内 ≤2 条 B 线无意义，可能是叶尖裂隙或既往留下的病灶， ≥3 条 B 线才有病理意义。进一步分析 B 线数量：当 B 线呈「 离散型 」，即相邻 B 线间隔清晰， B 线间距 ＞7mm ，提示病变累及肺间质。当 B 线呈「 融合型 」，即多条 B 线相互融合不见边界， B 线间距 ＜3mm ，提示病变进一步加深，累及肺泡（见图 2 和图 3 ）。
图 2 B 线的分类和临床意义图片来源：作者提供
图 3 离散型 B 线（左）和融合型 B 线（右）图片来源：作者提供二、 肺实变的超声征象 肺实变可发生于肺泡内炎症渗出或肺不张，由于大量炎症积聚于肺泡内导致气体显著减少，导致大面积肺泡出现萎陷，超声可观察到肺叶呈「 肝组织样变」。「 肺实变 」、「 肺组织肝样变 」、「 肺组织样征 」几种说法，都是同一个意思，都是指肺组织内液体占比超过 80% 左右时产生的超声征象。需注意一点，单纯胸腔积液物理挤压导致的肺叶塌陷，和大叶性肺炎渗出导致的肺实变，是存在一定区别的。胸腔积液导致的肺叶塌陷，可见肺叶呈实变（见图 4 左），回声类似肝组织，质地较均匀。而大叶性肺炎引起的肺实变，由于液体和气体分布不均匀，可出现两种形态征象：① 肺泡完全塌陷，肺泡内气体完全被吸收时，肺叶呈肝组织样变；② 肺泡内气体并未完全被吸收，肺泡浸润和含气并存，或相邻肺泡有的塌陷、有的浸润、有的依然含气，则出现「 碎片征 」或后方伴 B 线（见图 4 右）。因此，判断肺实变类型时需结合肺部病理生理学，根据超声征象推断该部位肺叶是完全或部分发生实变，进而明确诊断。
图 6 肺实变中的血流信号图片来源：作者提供小 结 肺炎的发生发展是一个过程，从起病初期的间质渗出（离散型 B 线），到炎症渗入肺泡（融合型 B 线），再到发展为肺泡萎陷、肺实变（肝组织样征）。肺部超声不仅可精确诊断肺炎，还可帮助评估肺炎的发生发展和严重程度，以及治疗前后的病情变化，其准确性和 CT 近乎一致。以肺实变为基础，辅以碎片征、支气管征、血流信号等征象可明确肺炎诊断。对于累及累及肺间质的肺炎（如病毒性肺炎）需观察 B 线的形态、分布和数量，排除肺水肿或其它疾病后，可诊断为肺炎。参考文献：[1] Lichtenstein DA, Mezière GA, et al. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol[J]. Chest, 2008, 134(1):117-125.[2] Long L , Zhao H T , Zhang Z Y , et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: A meta-analysis[J]. Medicine, 2017, 96(3):e5713
