持镜手如何以解剖标志立正术野
良好的持镜是完成腹腔镜外科手术的基础，一个优秀的主刀术者一定也曾经是一个优秀的持镜助手。可以说，持镜助手既是手术现场的第一“目击者”，又是手术的“报道者”。本文中，小梯将和各位同道分享首都医科大学附属北京朝阳医院渠浩医生多年来的普外科腹腔镜手术的持镜经验。
➤ 掌握手术步骤
持镜助手一般是年轻医师，尚不能独立完成大中型手术操作，对手术入路、步骤的熟悉和理解不够深刻，这就要求他平时多积累，首先熟练掌握本专业的局部解剖学知识，对于脏器的局部毗邻关系及各个解剖层次要有深刻的领悟；其次熟悉手术步骤，除了熟读手术学外，要多观摩手术，台上要求自己看懂每一步操作，不懂的话应马上向术者或上级医师请教，尽量在第一时间看懂、理解，不留“死角”；台下还要多看手术视频，反复看，每一次观看都会有新的认识，长期坚持就会潜移默化地了然于心，也为将来自己独立操作打下良好基础。
➤ 熟悉术者操作习惯
每一位术者都有自己的操作习惯，比如：手术入路，有医师习惯于外侧入路，有人喜欢中间入路；有的医师可能因为视力的原因，习惯于镜头非常抵近组织进行观察、操作；有的医师要求镜头与组织保持适当距离，便于随时环顾术野周围的情况，把控整个手术大局；还有的医师习惯于在操作区域内放置一块小止血纱布，随时会用来清理、沾净术野渗血，这就要求持镜助手时刻留意小纱布的放置位置，以便能快速找到。熟悉术者的操作习惯，可以使得手术过程更加顺畅，缩短手术时间。
➤ 掌握30°镜
初学者更习惯0°镜，对于30°镜较难把握。根据光学原理，30°镜拥有更大的视觉范围和灵活性，可以将常规开腹手术中术者无法看清的局部解剖结构显露出来，将光学镜杆抵近目标组织或器官，然后旋转30°镜的视角朝向该靶器官，就可以完成对组织、器官的观察。初学的持镜助手要认真体会30°镜的特点【图1】。
图1 0°、10°、30°镜的视角差异
➤ 正立术野的把持
正立术野的把持对于腹腔镜手术中术者和观看者来说至关重要，所谓正立术野应该符合我们传统的视觉习惯，比如我们很难接受“横躺着”甚至“倒立着”欣赏一场精彩的体育赛事。我们经常在术中听到术者抱怨“镜子歪了，转过来一些。”这种术野的”歪”有时会导致术者判断、操作的失误，如中低位直肠癌手术中游离骶前间隙。年轻医师最初持镜时不容易准确掌握正立术野，此时可借助术中腹腔内脏器为解剖标志，确立正立术野：
（1）肝脏下缘应置为水平，无论是左半肝或右半肝，肝脏下缘应置为水平，这样其它毗邻脏器的位置比较符合我们的视觉习惯，也便于镜下操作【图2】。
图2 箭头所指肝下缘应置为水平
（2）腹腔内的积液、游离的小肠袢因重力作用应聚集于视野的下方【图3】。
图3 游离小肠因重力作用位于视野下方，箭头所指盆底结构呈对称走行
（3）双侧髂血管应对称走形【图3】；盆底视野，子宫体、子宫阔韧带应为水平【图4】；直肠前壁的结肠带应朝向正上方【图5】。盆底术野的正立非常有意义，否则一旦视野“不正”，会引起骶前游离的方向错误，严重的甚至会导致骶前静脉大出血。
图4 箭头所指子宫体、子宫阔韧带应为水平
图5 箭头所指直肠前壁的结肠带应朝向正上方
我们强调持镜者应该在术中始终双手扶镜，左手握镜头柄负责把持整个术野的“正反”，右手握光源，随时调整30度镜的方向。
➤ 手术中光学系统的维护
持镜者要非常熟悉腹腔镜设备，尤其是光学设备，做到能够独立完成设备的连接和调试，善于解决在使用过程中出现的问题。在手术过程中也要学会随时调整保持最佳、最清晰术野。镜头都需要做白平衡，做白平衡时需要注意要在无影灯下对准白色止血纱布调试，否则显示的术野色彩就不正常。
镜头在腹腔内会由于各种原因导致起雾或污染，持镜者要善于快速处理而又不延误手术进程，尤其在紧急情况下，如大出血时保持视野清晰，利于术者快速解决问题。起雾的原因为腹腔内外的温度差导致；污染是由于各种能量平台做功时喷射的组织或血液颗粒和碎末。镜头起雾和污染的解决办法主要有三种：（1）涂抹防雾剂，效果较好，缺点是价格较高；（2）擦拭碘伏，成本较低，缺点是效果不理想，且视野发黄，颜色失真；（3）术中用准备好的保温热盐水加热镜头，术中注意定时更换热盐水，每次镜头浸泡10~20秒左右即可。另外需要注意的是Trocar的密封垫常常在拔出镜头时被组织或血液沾染，再次置入镜头前需用弯钳夹纱布擦拭干净。
还有一种在紧急情况下清理镜头的方式，比如急性大出血时镜头污染，可以将镜头快速而轻柔地在脏器浆膜面轻拭，操作熟练的持镜者有时会采用，操作时注意选择手术区域之外的较为干净的胃、肠浆膜面，手法要轻柔，不要选择系膜或网膜表面，因为可能使镜头沾染油脂而更加模糊；也不要选择肝脏或脾脏这类实质性脏器，防止损伤。这种处理的方式是暂时的，一旦术中问题解决后还要重新仔细清洁镜头。
随着经验的积累，持镜助手应该学会对术中情况做出预判，比如在能量刀头钳夹组织做功前将镜头适当回缩规避，躲开高温区同时也防止组织或血液飞沫沾染镜头，从而减少镜头的擦拭，使得手术进程自然顺畅，一个优秀的持镜助手在手术中会尽可能少的擦拭镜头。
➤ 培养良好的持镜风格
手术过程中的持镜风格提倡要“稳、准、缓”。首先要“稳”，术野画面要稳定，切忌抖动，让大家能够“心平气和”地观看手术。其次要“准”，要将手术操作区域置于视野的中央，像射击类电子游戏一样，要始终圈定术者右手的主操作器械而动，凭借与术者的默契配合，当一个操作结束时，要对下一个步操作做出提前的预调，这样观者就会感到手术更加流畅。最后提倡“缓”，就是切换视野要缓，要给观看者切换的心理准备，否则频繁快速的画面切换会使观看者感到头晕。
责任编辑 | Zelin