经方精密辨证之腹胀

东汉张仲景的《伤寒杂病论》是中医四大经典之一，也是方书之祖。仲景被后世尊为医圣，而仲圣所留伤寒杂病论中所载之方被称作经方。后人对于经方给予极其高度的评价。对于其功效常评价为“一剂知三剂已”“覆杯而愈”。此等赞美绝非夸大其词，只是若要达到浮鼓之效必须要做好一件事情，那就是辨证。而最严谨精密的经方辨证莫过于《伤寒论》。而我们要做的就是将伤寒论中各个症状辨证一一拆解，以尽可能的学到仲景辨证体系。

今天我们先从腹胀一症开始分析。

《伤寒论》全书（不包括金匮要略）关于腹胀（腹满）的条文不严谨算来共有34条。我们可以从病位和病机两方面来分析。

从病位来看，可分为三类：A.上腹或脐周（原文称为腹满或腹胀满）B.小腹（原文称为少腹或小腹）C.从心下至少腹

从这三类来看，我们在临床中遇到腹胀的病人时，至少可以对其先从部位上分类。今天咱们主要分析B.C两种情况，而A类上腹的辨证将需要在病机方面分析。《伤寒论》一书中但言腹满多数都是指上腹或者脐周。但是为数不多的几条少腹的条文仍存在着十分精细的辨证。

一、首先，咱们分析B情况。关于少腹的条文有6条：

40.伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者， 小青龙汤主之。

106.太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已， 但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

124.太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。

125.太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

126。伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。

340.病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。

第40条关于少腹满出现在小青龙汤证的或然证之中。或小便不利、少腹满明显是属于水液不利所导致的少腹满。而其或然证的用药也是去开表发汗之麻黄，加利水的茯苓四两。第106条桃核承气汤证和124、125条抵当汤证以及126条抵当丸证明显是少腹瘀血。但是，关于水饮不利和瘀血又是如何辨别呢？伤寒论原文中有着严格的辨证点来区分。  第125条：少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也。126条寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。这两条已经很明白的将腹胀中瘀血和水饮分清：少腹满如有小便不利则为水饮，若无小便不利则多半为瘀血。这是这两种情况的辨证点。

当然，少腹满若无小便不利并不一定就是瘀血证，还有其他情况。《伤寒论》中还有一种情况，那就是冷结。

第340条：病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。此证仲圣明言为“冷结”，因此若一少腹满之患者断定为冷结，必须有寒象。原文中“手足厥冷”只能作为其中一种情况。对于“冷结”之少腹满，仲景先师并未明确给出治疗之方。不过后世医家对此颇有论述。张大昌弟子赵俊欣先生认为此证应当用当归四逆加吴茱萸生姜汤，现代经方大家胡希恕老先生认为此病治法都在《金匮要略》之中，包括大乌头煎，大建中汤和附子粳米汤，具体治法要参照《金匮要略》以及临床具体辨证。当然，以后咱们还会具体的分析《金匮要略》诸方证。

二、咱们分析情况C，关于心下至少腹胀满的条文，勉强算来《伤寒论》中只有两条。

第137条，太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。第231条：阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

第137条比较典型，从心下至少腹硬满却痛不可近。此为结胸之大陷胸汤之典型。第231条却比较复杂，“腹都满”可以理解为上腹和下腹都满。但此条之腹都满，却是属于阳明中风。此证具体分析可以归到A种情况下或进行病机的分析。今日暂且不论。

三、小结

从以上仅有的条文我们至少可以对腹胀之情况进行分析，若有腹胀之患者，首先可以判断病位，若为少腹胀满，咱们可以从小便辨水饮或瘀血。从寒热或按之痛来判断是否为寒结。

若为心下至少腹痛，我们至少可以知道有结胸之情况及阳明中风之情况。若是上腹（或脐周）胀满呢？我们下一篇文章继续分析，我们将从六经病机方面仔细分析仲景之辨证要点。

经方精密辨证之腹胀（二）

上一篇咱们主要研究了《伤寒论》中关于少腹胀满的论述，并且上一篇留下了一些尚未解答的问题，因此，本篇主要分析上腹腹胀，也就是原文中说的“腹胀满”。顺便将上一篇留下的问题从本篇解决。

无论腹胀的部位在何处，分析的最终目的都是从症状入手分析出疾病的病机以有利于临床辨证。关于A类腹胀的条文，原文共有26条，若把上篇遗留的231条也算入的话可以算27条。下面咱们着重分析这27条条文。

伤寒条文及分类

第66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

第79条：伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

第108条：伤寒，腹满、谵语、寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。

第109条：伤寒发热，啬啬恶寒、大渴欲饮水，其腹必满、自汗出、小便利、其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。

第111条：太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。腹满、微喘，口干、咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者，其人可治。

第123条：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与；但欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。

第189条：阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。

第195条：阳明病，脉迟，食难用饱。饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。

第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

第209条：阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。

第210条：夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也；直视、谵语、喘满者死，下利者亦死。

第218条： 伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

第219条：三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。

第221条：阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊 。舌上苔者，栀子豉汤主之。

第231条：阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

第232条：脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

第238条：阳明病，下之，心中懊 而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

第249条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

第254条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

第255条：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

第260条：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

第273条：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

第279条：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

第322条：少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。

第372条：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

第381条：伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。

观以上27条条文，可以得出一个结论：以上之腹胀不在阳明则在太阴，或者是两者兼有之。若按照六经辨证可将其分为：阳明病、太阴病和两经合病。

阳明腹胀之条文为：79、108、109、111、123、189、208、209、210、218、219、221、231、238、241、249、254、255、260、322。

太阴腹胀之条文为：232、273、372

阳明太阴合病腹胀之条文为：66、195、289、381

二、阳明腹满

若在阳性期，腹满为阳明病的一个典型表现。其病机为正邪交争于阳明，准确的说是邪气入阳明，正气与之交争于腹部。而这正邪交争的原因或为正常传变的结果，或为误用汗吐下所致。疾病是一个动态发展的过程，正邪交争于阳明从未中断。正邪交争的结果是或已结实为燥屎；或未结实，仅正邪交争于腹部至气聚而腹胀。

1、未结实

第79条：伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。这明显是误用下法致邪气内陷却未结实的一种情况。同理111条之腹满微喘亦属于同一种情况。而189条虽命名为“阳明中风”但其实质则属于三阳合病，而此条之中“腹满微喘”也属于阳明病之未结实之腹胀，且原文明说：“不可下”。218条之“脉沉而喘满”219条之三阳合病之“腹满身重”都属于阳明未结实之腹胀。221条和231条这两条虽然都冠以“阳明病”，但其本质上都属于三阳合病的情况，其中231条兼有水饮。这两条中的“腹满而喘”“腹都满”同属于阳明未结实之腹胀。而231条正好回答了上一篇231条“腹都满”的问题。238条之“腹微满”当属未结实。249条之腹胀属于吐法之后余留邪热，所致腹满。用调味承气汤和之。最后分析108条和109条。这两条腹满同属于阳明未结实之腹胀，但是其条文“肝乘脾”却与伤寒之六经辨证不同。一些医家分析这两条是属于后世添加的条文，是有道理的。咱们暂且不论。

2、已结实

对于已成阳明结实之腹胀的则需要用下法攻之。如208条“腹满而喘”，但证明其结实的前提是“有潮热者”。209条也将“潮热”作为大便已硬的标志，也是使用下法的一个标准。241条254条“腹满痛”属于阳明病结实。255条“腹满不减”之症属于阳明结实，用大承气汤。260条茵陈蒿汤为阳明内热结实兼有水饮不利之腹胀。第322条属于少阴病传变至阳明结实之腹胀。

阳明病热盛，正邪交争剧烈，同时阳明病最能伤阴，一旦阳明结实之后伤阴尤甚。一旦阴伤则有可能转为危证。如210条夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也；直视、谵语、喘满者死，下利者亦死。这一条明显为阳明里实热甚，而“直视”为邪热伤津过甚。为一条阳明里实腹胀的死证。因此，阳明里实热证，若判断已经结实，则需要立即用下法。若未结实却又万不得用攻下之法。如果里未结实而用下法，这是误治。仲景对于下法十分谨慎，因此有“下不厌迟”的说法。这之间具体的处理办法可能牵涉到处理火候的问题。

3、两者之间差别及处理火候

仲景先师对于处理的火候也不厌其烦地叮嘱。如第208条：阳明病…..短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。209条有以小承气汤试药法。238条“有燥屎者，可攻之”等等。

三、太阴腹满

如果病已入阴，则腹满为太阴病的一个典型的表现。其病机多为中焦虚寒，水饮不化。

273条太阴之为病，腹满而吐......为太阴病的提纲，其病机明显为中焦虚寒。232条之“腹满加哕”且“不尿”为水饮不化加上逆，说明胃气已败，现代临床上多对应肝硬化腹水。仲景先师对于此种情况用两个字来评价：“不治”。此条为太阴腹满的死症，与210条阳明腹满之死症相对应。372条之“下利腹胀”为典型太阴虚寒水饮。四逆汤为治疗之代表方。

四、阳明太阴合病

除了单纯的阳明和太阴腹胀还有阳明太阴合病的情况。

第66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。此条为发汗太过所导致。看厚朴生姜半夏甘草人参汤组成：厚朴一斤、生姜半斤为本方用量最大，炙甘草二两、人参一两、半夏半升。此方主要用厚朴行阳明积聚之气，生姜半夏去水饮。人参和甘草用来补中焦脾胃。可见此条主要为阳明气聚水饮内结兼有太阴虚证。195条，虽冠名为阳明病，但是其本质却是太阴病。脉迟、食难用饱、头眩是寒饮问题。而微烦则说明稍有热，谷疸为虚实夹杂而蕴湿热，且食物不消化。因此本条以太阴为主，捎带一点阳明。 第279条原文标明为“属太阴”，但是其腹满症状却是阳明为主，因此此条为阳明为主，太阴只是从属。第381条与232条类似，都是“哕而腹满”此病以虚寒为多，但是381条没有达到“不尿”这个程度。原文为“视其前后，知何部不利，利之则愈”，因此也有实证的可能。若是大便不通，则用通大便之达，若小便不利，则利小便。

阳明病和太阴病的腹胀并不是相对孤立的，在一定情况下阳明腹胀可转化为太阴腹胀。第189条：阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。 因此阳明邪热尚未结实之腹胀万不可用下法，下之过早往往会使疾病由阳转阴。

小结：

1、腹胀满是阳明病或太阴病的一个典型症状。若遇A型腹胀之患者，其非阳明则为太阴亦或是两者兼有。

2、如果病在阳经，则腹胀满是证明阳明病的一个典型症状。阳明腹满可进一步分为已结实和未结实。已结实的可用下法，尚未结实的不可攻下，只能用厚朴枳实之类下气除满，或用调味承气汤和之，或根据病情用他法。

3、若病已入阴，则腹胀满是虚满，是中焦不运的典型表现，也是证明病在太阴的一个标志。

4、若疾病难辨阴阳虚实，那么腹胀可能是多种原因。可以根据饮食、二便、脉象以及其他症状来辨别。

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