肺癌专家吴一龙教授解读肺癌防治三大措施
肺癌多年来一直是全球发病率最高的恶性肿瘤，但在今年世界卫生组织发布的最新数据中，肺癌首次被乳腺癌超过，但肺癌治疗仍然任重道远，因为在全球癌症死亡人数中，肺癌仍位居所有癌症之首。
而中国在此次统计中，无论是新发癌症人数还是癌症死亡人数，均位居全球第一，其中，最常见的新发癌症和最常见的癌症死亡原因均是肺癌。
在世界癌症日当天，广东省肺癌研究所(GLCI)名誉所长、中国胸部肿瘤研究协作组(CTONG)主席、广东省人民医院(GDPH)终身主任吴一龙教授在《人民名医》直播平台围绕肺癌治疗进行的精彩直播。肺癌的分类已经不仅仅局限于非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)，随着基因检测技术的发展，根据驱动基因来对肺癌进行分类，从而更精准的使用一些靶向治疗药物已经成为肺癌分型分诊的重要措施。
▌肺癌防治三大措施
据吴一龙教授介绍，这几年癌症的整个发病趋势和死亡趋势的分析显示，癌症的死亡率是下降的。其中，40%来源于肺癌死亡率的下降，肺癌的死亡率在2013年迎来拐点，到2015年出现加速下降。而这主要得益于最近10年治疗措施的革命性改变，靶向治疗和免疫治疗极大的改变了肺癌治疗的思维，加上早期筛查的进步，前期的临床试验已经显示，肺癌早期筛查可以把死亡率降低20%。
1、早期筛查
大部分肺癌患者确诊时已是晚期，因此，早在2013年，美国预防服务工作组就建议，年龄在55至80岁、有30年吸烟史、目前吸烟或戒烟时间不足15年的成人，应每年做一次低剂量螺旋CT以筛查肺癌。
2、靶向治疗
十几年来，靶向治疗在肺癌的研究中一直如火如荼，尤其随着基因检测技术的发展，肺癌中如EGFR、ALK、ROS1、RET、MET等主要的基因变异被发现，基于这些靶点的精准治疗策略也得到广泛开发，目前已经成功形成根据突变类型给予不同的药物进行精准治疗的驱动基因治疗模式。
但是，国内的精准治疗整体起步较晚，基因检测的普及也相对欠缺，而针对肺癌这种有着显著基因分型的癌种，精准靶向治疗一直是研究者和临床工作者致力推进的重要策略，国内在这方面也一直紧跟国际步伐，已经在EGFR、ALK、ROS1、BRAF等靶点上为肺癌患者带来了多款重磅治疗药物。
吴一龙教授提到，罕见基因的发现很重要，近年靶向治疗的一个大的进步就在于罕见基因上的进展，例如RET和MET等，而且随着这几年检测技术特别是二代测序(NGS)的进一步发展，通过高通量NGS的检测，可以将罕见驱动基因中较常遇到的ROS1、RET等基因筛查出来，这对为患者制定个性化的精准治疗方案尤为重要。
RET是“转染时发生重排”(rearranged during transfection)的缩写，该原癌基因的异常激活是很多是许多癌症类型的关键致病驱动因素，包括NSCLC和特殊类型的甲状腺癌。尽管RET突变在NSCLC患者中约占1-2%的占比看似不高，但由于这一适应证的基数庞大，因此这类患者在临床治疗中并不少见。
针对RET融合阳性NSCLC患者一直以来缺乏疗效良好的治疗药物，现有治疗临床获益不满意(化疗、免疫为主的联合治疗)尤其是脑转移患者，亟待低毒高效的RET选择性抑制剂造福此类患者。
2021年1月底，在世界肺癌大会(WCLC)上公布的中国研究数据显示，普拉替尼在接受过含铂化疗失败后RET融合阳性NSCLC中国患者中显示了优越且持久的临床抗肿瘤活性，同时耐受性良好、安全性可控。在可评估的32例患者中，客观缓解率(ORR)为56%，1例完全缓解(CR)，17例部分缓解(PR)，2例患者PR状态待确认，13例疾病稳定的患者均有肿瘤缩小，疾病控制率(DCR)96.9%;安全性方面，未出现与普拉替尼相关的导致死亡的不良事件。
作为50年来首位担任世界肺癌大会主席的中国学者，吴一龙教授点评道，首先，普拉替尼的临床有效性和安全性数据结果是非常令人鼓舞的。此外，它在部分脑转移患者中也有相当不错的效果。其实，RET突变并不仅仅局限于肺癌，其在甲状腺中更为常见，RET融合在晚期甲状腺髓样癌患者中占比高达90%，甲状腺乳头状癌(PTC)中约占10-20%，普拉替尼在这类适应证中的研究，中国也在同步进行当中。
据了解，普拉替尼(Pralsetinib)是一种口服、强效且对RET融合和突变(含耐药突变)具有高选择性的RET抑制剂。目前国内尚无选择性RET抑制剂获得上市批准，普拉替尼有望成为经含铂化疗的RET融合阳性NSCLC患者的重磅药物。普拉替尼目前已经被FDA批准用于治疗RET融合阳性的转移性NSCLC成人患者、RET突变的甲状腺髓样癌(MTC)和RET融合阳性甲状腺癌患者。
根据一项全球I/II期ARROW关键性试验数据，普拉替尼治疗NSCLC患者的客观缓解率(ORR)高达65%，其中初治患者的ORR更是高达73%，既往经含铂治疗患者的ORR也达到了61%，疾病控制率(DCR)达93%。充分说明了无论是一线还是二线治疗，普拉替尼对RET阳性的NSCLC患者均有卓越的疗效。
直播中，吴一龙教授还表示：2020年肺癌治疗领域另一个最大的改变在于，我们已经将靶向治疗从晚期病人推动至早期病人的应用上，之前可以手术的肺癌病人在手术之后的标准治疗选择仅有化疗。而现在，对其中一部分带有驱动突变的病人，靶向药物成为一个重要的选择。
3、免疫治疗
基于PD-(L)1单抗的免疫疗法近几年成功在肺癌领域占领高地，其他各类免疫疗法，包括联合疗法也持续占据着肺癌新闻的主导地位。
吴一龙教授认为，2020年肺癌免疫治疗领域有一些“锦上添花”的研究，通过优化药物的临床治疗方案，提供了新的治疗选择，至今报道了大量的免疫治疗的长期生存结果，30%的病人可以存活超过5年以上。这是一个令人吃惊的结果，因为之前肺癌在缺乏免疫治疗选择的时候，其5年生存率只有不到5%。
而且随着国内外PD-(L)1单抗药物陆续上市，国内PD-(L)1单抗产品的选择已经超越国外，并且医保对这类药品的纳入更是造就了其在价格方面的优势。
截至目前，国内已经获批上市的8款PD-(L)1单抗药物中，有7款都在国内获批了肺癌相关适应证，包括Keytruda(PD-1)、Opdivo(PD-1)、Imfinzi(PD-L1)、Tecentriq(PD-L1)、信迪利单抗(PD-1)、卡瑞利珠单抗(PD-1)、替雷利珠单抗(PD-1)。
此外，在研的抗PD-L1单抗(舒格利单抗)，其新药上市申请也于2020年11月获国家药品监督管理局受理，用于联合化疗一线治疗晚期鳞状和非鳞状NSCLC患者。目前，国内尚无国产抗PD-L1单抗获批上市，同时，国内也尚无抗PD-L1单抗获批用于IV期NSCLC。
而几款已上市的PD-1/PD-L1药物获批的适应证由于疾病分期、病理亚型、肿瘤标记物的不同而异。部分PD-1/PD-L1单抗治疗被限制用于化疗、靶向治疗药物治疗失败的患者，而非用于一线治疗。通常，为了提高临床试验的成功率，EGFR基因突变阴性和ALK阴性、PD-L1阳性(≥1%)等被设置为患者入组的筛选条件。
并且在临床研究设计中，大部分常常将非鳞癌和鳞癌这两种类型的NSCLC分为两个研究来进行患者的入组。舒格利单抗则可以覆盖大部分IV期NSCLC患者的一线治疗，包括鳞癌和非鳞癌，且不管PD-L1表达水平如何。
▌小结
国内的早期筛查、靶向治疗和免疫治疗这三大措施的发展相较于国外均起步较晚。但随着近年来国内鼓励新药研发的利好政策以及精准治疗飞速发展，相信将进一步推动肺癌这一主要癌种的诊疗和治愈。
吴一龙教授最后特别指出，早期筛查是肺癌早发现早治疗的重要措施，这在降低肺癌死亡率中起着重要作用，而基于基因检测的靶向治疗将为特定患者人群提供更为精准的治疗，从而获得最适合自己的治疗方式。