伤寒论学习：172条-174条

             钦中医经方学社讨论记录

主持人：黄大春老师

时间：2017年12月26日20：:0-21：00

参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁（不一一列举）

讨论伤寒条文：172条、173条、174条。

各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论 172条，请大家踊跃发表自己的见解。

172.太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

大春：太阳与少阳合病，病邪已处于半表半里的阶段。病人既有头痛发热的太阳证，又有口苦咽干、目眩、胸胁苦满的少阳证，由于里热过盛，同时还有下利的见证。这时既不宜发汗解表，又没有实证可下，所以治疗应该以少阳为主，太阳为次，用黄芩汤清热和解，最为合宜。假如还有呕吐现象的，可以加入半夏、生姜，止呕降逆。——《新编伤寒论》

永芳：172条：太阳病之发热恶寒与少阳病之口苦咽干并现，谓太阳与少阳合病，宜用黄芩汤。以方测证本证为表轻而半表半里热重，故治在和解少阳。若见恶心呕吐者宜加小半夏汤。

陈青：172论述太阳与少阳合病下利或呕吐的证治。太阳所主之肤表发热,同时少阳的胆火又内郁,故称太少合病，虽合病,但病机以少阳为重点，是少阳郁火,内迫阳明,下趋大肠,故下利。此属热利,见大便黏秽,腹痛后重,肛门灼热,发热口苦,烦渴尿赤,舌红苔黄，脉象弦数等脉症。邪气内迫下趋,不宜柴胡之升提;胆火下注热利,只宜黄芩之内清,故治以黄芩汤清热坚阴止利。若兼呕吐,乃胃气上逆,再加半夏、生姜降逆和胃止呕。

佳明老师：太阳少阳合病，自下利，此为热利，以腹痛为显，治从少阳，黄芩汤，弱呕吐，自下利而又呕者，黄芩加半夏汤。

秋玲：对条文172的理解本条论述太阳与少阳合病（以少阳受邪为主）下利或呕的证治。

太阳与少阳同时发病，有表热、半表半里热象，少阳郁火下趋大肠，则见发热、下利等症状，提示病邪在半表半里，应用和法，与黄芩汤和解半表半里。若呕吐者，加半夏、生姜降逆止呕。

小芳：172条，太阳与少阳合病，病位非里，在半表半里，兼有下利，不宜用汗法、下法，宜和解法。以前林师说过柴胡与黄芩合用就可代表小柴胡汤了。今更简，直接用黄芩亦可代表小柴胡，加芍药有点太阴的意思，取其酸敛之意。

利城老师：172条文提示为太阳与少阳合病，但看黄芩汤的药物组成，可以看是桂枝汤去桂枝、生姜，加黄芩，桂枝汤去了解表的药，可见已无明显的太阳表证，这应该是太阳向少阳过度的阶段，表证不明显，少阳的表现也不严重，故不用小柴胡汤，仅用黄芩来清少阳之热。下利，是由于少阳郁热，下迫大肠所致，是阳明的表现，本病实际上应该属于少阳阳明合病。根据方中的芍药、甘草的用量是芍药甘草汤的一半，考虑本证下利应该不伴腹痛或仅有轻微腹痛。若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。加半夏、生姜（小半夏汤）止呕。猜测本病应该有口苦、脉弦、腹泻伴或不伴腹痛。

丽君老师：黄芩汤中只有四味药，黄芩三两，勺药二两，甘草二两，大枣十二枚，有三味药是桂枝汤中的药物，是桂枝汤去桂枝、生姜，加黄芩而成，

一萍老师：少阳郁火一清，太阳之邪无以自恋，必邪散而表和。

丽君老师：黄芩汤共四味药，黄芩配勺药，都是苦平，《本经》黄芩，味苦，无毒，治诸热，清上焦之热使热得降，勺药重在通降中下二焦的营血，两药共奏清上而通下之功。甘草补胃气，补少阳之胃虚，大枣补脾气，助脾气散精，加上两味，四味药共同清上通下补中。

梁天：172条分析：太阳和少阳二经合病，未使用泻下药物而出现下利，他既有表热，又有半表半里之热，这里是少阳之热入里，出现了下利，有热，要用清法，用黄芩汤。如果要是有呕，还要加半夏、生姜，就是小半夏汤，加小半夏汤，就是止呕。

符英：172:文中虽提到太阳少阳合病，但出现了阳明证，且以方测证，文中有太阳证的可能性比较小，综合理解病机应为少阳邪气内迫阳明而致胃肠功能失司，如果胃气上逆，出现呕吐，则加半夏、生姜降逆止呕。生姜又称呕家圣药。

泳章：172:太阳与阳明合病此证属于少阳邪热内迫大肠，传导失职之下利，多属郁热，治以黄芩汤泻少阳郁热，若邪热迫于胃，胃失和降，则见呕吐，可于黄芩汤中加半夏、生姜以和胃降逆止呕。

利城老师：《神农本草经》黄芩：味苦平。主诸热，黄疸，肠澼泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。黄芩汤，这个方子好精简，领悟不深就不会用，平时见到少阳阳明合病就用小柴胡加石膏汤了。

佳明老师补充：黄芩祛热解烦，芍药甘草治腹痛挛急，大枣健胃祛水缓痛，治热烦下利腹痛的方祖。

173.伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

陈青：173论述上热下寒的证治。“胸中”与“胃中”,指上下部位而言。热邪偏于上,包括心下至胸膈,故称“胸中有热”。“胃中有邪气”,即指腹中有寒邪,部位偏于下部。胸胃有热,胃气不降,故见欲呕吐;腹中有寒,寒凝脾络,所以腹中痛。治以黄连汤清上温下,和胃降逆。

大春：赞同陈青观点，少阳病呕吐，通常和往来寒热、胸胁苦满等证同时出现。而上热下寒，寒热格拒的呕吐，因为胃肠部有寒邪，所以常是伴有腹中疼痛的证状。因此在治疗方面，也和少阳不同。少阳病应以小柴胡汤和解表里为主，本证则用黄连汤调和上下寒热为主。

秋玲：对条文173的理解本条论述“热与水气互结、腹痛欲呕”的证治。热邪与水饮互相互于腹中，则出现腹痛；里有“饮”，气上冲逆，而呕吐。故与黄连汤清热降逆止呕。

永芳：173条：胸中有热，指胸中烦热，胃中有水气，热与水相搏气上冲导致腹中痛，欲呕吐。黄连汤主之。本方为半夏泻心汤去黄芩(腹痛去之）加大黄连量加强治心烦的作用，加桂枝降逆。

佳明老师：胸中烦热，胃有水饮，水热互结，冲逆于上则呕吐，黄莲汤主之。

利城老师：173.胸中有热，是阳明之热，当有发热、心烦、口干等表现，胃中有邪气，腹中痛，从黄连汤的药物组成来看，此症状当属太阴里虚寒证，人参、干姜、大枣、炙甘草、桂枝，是理中丸加减方，除了腹痛、呕吐之外，还可以见有腹胀、腹泻、纳少等证，此证属上热下寒证，是阳明太阴合病。用黄连来清上部之热，用人参、干姜、大枣、炙甘草、桂枝来温补下部之虚寒。

丽君老师：黄连汤是半夏泻心汤去黄芩加桂枝。二方虽差一味药，但主治各不相同。半夏泻心汤治寒热，痞于心下，中夹痰气而以呕吐为主，故方中姜、夏、芩、连并用，借辛开苦降以消心下寒热之痞。黄连汤治寒热之邪分上下，其以腹中痛，欲呕吐为主。重用黄连，并加桂枝。黄连清胸胃之热以坚胃阴，桂枝交通阴阳以温寒邪。

符英：伤寒173:此条文胸中、胃中、腹中理解为病位，初读此条文时候以为是半夏泻心汤证，但条文中并未提到心下痞，泻心汤证表现出的更偏向于寒热互结，此文看来病位寒热明确，上热下寒，升降失调，重用黄连清上热，干姜温下寒。

一萍老师：土气湿寒而木气郁遏。

小芳：173条，寒与热结于中焦，客于胃则作呕，以热偏胜，阳气不温煦兼受寒则腹痛，有厥阴病上热下寒的意思。予黄连、半夏清上热，干姜、人参温下寒，桂枝助解寒气。

丽君老师：成无己所谓阴不得升而独治其下，为下寒，腹中痛，阳不得降而独治于上，为胸中热，欲呕吐者是也。用黄连之苦寒以治上热，桂枝之甘温以去下寒，上下既平，升降乃复。

一萍老师：桂枝、半夏交通阴阳以调气机。

梁天：173：胸中有热，是以内有热，热邪与水气相合引起腹中痛，水湿内停，胃气逆乱上犯则呕吐，可用黄连汤以清热降逆止呕。

174.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦、不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

陈青：174伤寒八九日,表证不解，其原因是风湿合邪,形成风寒湿三气杂至,痹着于肌表,故见身体疼烦,不能转侧等。脉浮虚表明风邪逗留肌表而表阳已虚,涩由湿邪阻滞所致。“不呕不渴”说明湿邪并未传里犯胃,亦未郁而化热,病不在里;“脉浮虚而涩”,浮虚为浮而无力,涩为湿滞,说明病在表但阳虚气弱,故用桂枝附子汤助阳解表以散风湿。若其人“大便坚,小便自利者”说明湿在表而不在里。这与本篇湿在的“小便不利,大便反快”条文形成鲜明对照。服桂枝附子汤后风邪已去,外湿尚留,身体尚疼,转侧未利,故于前方去桂枝之辛散,加白术化湿,术附相合能并走皮中而逐残留之水气。

佳明老师：平多湿，又外感风寒，风湿相博，身体激烈疼痛，而烦躁不宁，不能转侧，动则痛甚，以至不能转动，不呕为未传少阳，不渴无阳明，脉浮病在表又虚而涩，陷入少阴，桂枝附子汤。

秋玲：对条文174的理解本条论述虚人“风湿相搏、身体烦疼”的证治。素体平素多湿，伤寒八九日，病仍在表，邪未传入少阳、阳明（不呕、不喝）。风湿相搏，风性开泄，脉浮；湿为寒邪，寒凝经脉，则脉涩；素体机能虚衰，故脉又见虚。风湿着肌表，气血运行不畅，经脉不得濡养，引起“身体烦疼，不能转侧”，故拟桂枝附子汤除湿解痹止痛。“若其人大便硬，小便自利者”提示小便频数，津液虚，不能发汗，故去桂枝。津液从小便而走，大肠不得水液濡养则大便硬，提示水饮输布不利，故在上方加白术以利尿使水饮运输恢复正常。

大春：冯世纶解读据方证分析，方中生姜发汗解表，配附子以解少阴之表；白术、大枣、甘草温里生津液，白术有生津液治大便硬的特能，故本方治大便硬的痹证，当归类于少阴太阴合病证。

利城老师：174.风寒湿邪侵袭人体肌表，阻常经络，不通则痛，则见“身体痛烦，不能自转侧”，不呕，不渴，是邪气未传及少阳、阳明，脉浮虚，表示病位在表，脉涩提示经络不通。方用桂枝汤去芍药加附子，且加量桂技附子。以加强祛寒湿、利关节之功。“若其人大便硬，小便自利者”，说明桂枝附子汤证大便稀、小便不利，符合湿邪内停的病机，大便硬应该是大便不稀的意思，大便已正常，小便也正常，故可去桂枝之通阳化湿，改用白术健脾化湿以收功。

梁天：174：风邪和湿邪互相凝聚于体表，导致营卫不和，气血不通，不通则痛，水湿为重，故不能自转侧，又因邪未入少阳阳明，故不呕，不渴，脉浮涩而无力，浮主表证，涩是湿邪阻滞所致，湿为阴邪，伤阳气，虚主表阳不足，主方使用桂枝附子汤治疗。柯琴曰：是方以附子加入桂枝汤中，大补表阳也。

一萍老师：脉浮：风寒湿邪在表；脉虚：湿盛阳虚；脉涩：湿邪弥漫肌表，气血不利。

永芳：174条：太阳伤寒已八九日，外风与内湿相搏，出来全身剧烈疼痛，不能自己翻身转动。因病还在表未传于里，故无不呕不渴，但脉浮虚而涩当为少阴表证，当用桂枝附子汤。若大便硬，小便利者，则津液绝于里，不宜再用桂枝发汗，当去桂加白术。

丽君老师：174条：太阳伤寒已八九日，外风与内湿相搏，出来全身剧烈疼痛，不能自己翻身转动。因病还在表未传于里，故无不呕不渴，但脉浮虚而涩当为少阴表证，当用桂枝附子汤。若大便硬，小便利者，则津液绝于里，不宜再用桂枝发汗，当去桂加白术。桂枝附子汤为风湿偏重于表，去桂枝加术汤为风湿偏于肌肉。

一萍老师：白术、附子并走皮内，强化其逐湿之力。仲师把本方“去桂”与“加桂”，称之为“一方二法。

鉴于时间关系，那今晚的讨论到这里就告一段落了，非常感谢各位老师、同仁的踊跃发言，我们期待下一次的讨论，也期待有更多的老师无私分享自己的知识（中医、养生、传统文化），生活因为分享而美好。谢谢大家！

本文由大春老师整理，谢谢大春老师！