伤寒论学习：195条-198条
钦中医经方学社讨论记录
各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论 190条，请大家踊跃发表自己的见解。
195、阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。
刘敏:对伤寒195条理解:阴盛则脉迟。阳虚胃逆，饮食不甘，故难以至饱。饱则脾不能化，中焦郁满，浊气不降，故心烦头眩。土湿木郁，必小便艰难。此欲作谷疸，缘谷气陈宿，是以郁而发黄也。虽下之，而腹满不减，以其阴盛而脉迟故也。
林利城：脉迟，主寒主虚，中焦虚寒，脾胃运化失常，则食难用饱，脾胃运化失常，则水湿内生，过饱则脾运更差，水饮上逆则头眩，饮停下焦则小便难。郁久化热则易为谷疸。误用下法，脾胃更虚，腹满不能减。
陈小芳：195条，按病因分类有谷瘅、酒瘅、女劳瘅等，还有五脏瘅。今谷瘅属阳明病，阳明本为里、热、实证，今脉迟、微烦、小便难，属阳明病中的少阴症候了，为胃中虚热所致。
许永方：本条讲述太阴发黄的证治。阳明病见阴脉，胃虚有寒湿，出现吃东西不敢吃饱，饱则出现心烦，头晕，寒湿阻滞，当出现小便困难。结合条文：太阴者身当发黄，若小便自利者，不能发黄。由于小便不利、脾胃有寒湿，不能运化水谷精微，形成了一种寒湿性的谷疸。阴证用阳法治之，为逆也，当用温中利湿法治之。
佳明老师:脉迟，主寒及营气不足，亦主里实，本条因胃虚停饮而脉迟，食难用饱，即吃一点就难受，胃虚不胜食，阳明中寒。
胃虚弱，食则不消而微烦，头弦为水气上逆，而小便难。
如治疗不当将会发黄疸，黄疸是湿热郁结之病，阳明有热而小便不利，湿无去路，合发于黄疸，谷疸下之而腹满如故，是虚满引起，应该用五苓散加茵陈及健胃药治之。
曾俊峰：茵陈蒿汤加附子白朮。
高一萍老师:瘅，热也。欲作谷瘅。这里是寒湿发黄证，仅能勉强形成热郁蒸湿之势而发黄。谷瘅的治疗在259条
许永方：条文为什么要讲阳明病呢？
林利城:是因为起于阳明，误治之后兼有太阴？
陈青：脉迟，主寒，主虚，脾胃属中焦，中焦虚寒，脾胃运化失常，水湿内生，食难用饱，过饱则脾运更差，水饮内停上逆则头眩，饮停下焦则小便难。因小便难，故发黄，郁久化热则易为谷疸。误用下法，脾胃更虚，腹满不能减。治疗当以温中利湿退黄。
我:
曹丽君老师：195条，阳明病里热实证，脉应洪大滑数或沉实，今脉迟，是胃阳虚弱，中焦有寒，即阳明中寒证。强食过饱，使脾胃气机阻滞，水谷不化，郁于中焦，则见微烦，清阳不升则头昡，浊阴不降则腹满，中焦阳气不能煦化，水液不得充分下注，则小便难。
覃秋玲：对条文195的理解：“脉迟”为有寒，强食过饱，脾不运，中焦气机阻滞，宜温运中阳、散寒化滞。
黄大春：《伤寒说意》说及阳明脉迟，长见识了。
凡阳明病，脉浮而迟，便是表热里寒，而见下利清谷者，宜四逆汤，温其胃寒。（方在太阴。）若不温里，而反饮冷水，以助其寒，胃气上逆，必生呕哕，若大吐大下后，阳虚汗出，医见其外热，或以为表证未解，复与之水，以发其汗，或以为里热未清，误以凉药攻之，土败胃逆，俱发哕噫。缘其胃中寒冷，不堪凉泻之味伐其微阳也。
主持人：那我们讨论下一个条文：
196、阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。
佳明老师:阳明病里热外蒸，依法当多汗，而反无汗，自觉有虫在皮肤内爬行，想出汗又不得出汗反应，因其人胃气虚，无力鼓舞其出于体外，所有有虫行皮中感觉。胃久虚于里，外则精气不足，津液属精气，津不足，汗出而不得也。
覃秋玲:对条文196的理解：
阳明病里热汗蒸外出，当多汗，如果无汗，其身像虫行皮中状，此为素体津气两虚已久之故。
许永方:结合条文182条问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也。病在阳明应该多汗出，今反而无汗，身体里感觉像有虫子状，此为胃气久虚故也。
林利城:阳明病，里热迫津外泄而多汗，今无汗，是因为久病津液亏虚，邪热外蒸，欲出汗而无汗，故如虫行皮中。
刘敏:对伤寒196条理解:阳明反无汗是因为阴津久虚、作汗无源、邪热欲解而无从疏解故痒。久虚酿汗无力或无源，肌肤不得由汗而通却欲通，故痒。《素问·阴阳别论》中将汗的机理归为“阳加于阴谓之汗”，无阴、无阳均不能作汗。广而言之，“久虚”可能是阴虚或阳虚，也可能是阴阳两虚，也可能是气虚、津亏，或气阴两亏。无论是什么不足，都可以导致“无汗”而“痒”，临证宜“机圆法活”，总以酿汗为要。
陈小芳:196条，阳明病无汗，身如虫爬，知津液大虚，胃气化承无源，无以化汗源，无以润周身。
陈青:阳明病热盛，里热迫津外泄而多汗，今反无汗，是因为久病津液亏虚，无力鼓动驱邪外出，欲出汗而无汗，故如虫行皮中。
高一萍老师:身痒如虫行皮中，此因阳明里热外蒸，阳气在皮腠间窜行，可阳气又显不足，蒸腾无力，故虽蒸而汗不出。仲师自注：久虚故也
曹丽君老师:太阳病，表证的汗出叫中风表虚证，无汗叫伤寒表实证，阳明有汗叫实证，无汗就是虚证。
曾俊峰：无汗而如虫行于皮中，汗欲出而不得者，里虚而表赤虚也。
主持人:那我们讨论下一个条文：
197、冬阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛，若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。
许永方:本条接上条，阳明病反无汗，说明不是虚就是寒，小便利说明里没有湿邪，为胃有虚寒，到了两三天，出现呕而咳，寒邪阻滞致阴阳气不相顺接，出现手足厥冷，寒气上犯清阳出现头痛剧烈。
覃秋玲:对197的理解，阳明病，胃家实，自汗出，不恶寒，反恶热。本条既然说是阳明病，则必然有阳明病的点。“反无汗而小便利”，则说明热还不甚。为什么无汗呢？这是胃中有寒，有水饮。反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。这些证据都是胃中有水饮的表现。因为胃中有水饮，所以虽然是阳明病，但水饮阻隔着热气向外散发，所以小便利。因为水气上逆，所以呕而咳，所以手足厥，所以头痛。
陈小芳:197条，阳明病与太阳伤寒的关系，若出现无汗、咳嗽甚至呕逆等太阳伤寒症候，常伴有头痛或诸身疼痛。
林利城:阳明病，反无汗而小便利，说明不是上一个条文所说的津液久虚，还出现了呕而咳，这是邪入少阳了，手足厥逆，是郁热于里，阴阳气不相顺接所致，少阳邪热上迫故头痛。
若无咳嗽、呕吐、手足厥冷等症，是少阳邪热已去，故也就无邪热上迫之头痛了。
佳明老师:阳明病本汗出，反无汗，因小便利，津液于下，而无汗，二三日咳而呕，为少阳病，小便利失津液，上焦又不通，阳气不布于四肢而手足厥，热亢于上，故必苦头痛，若不呕不咳，柴胡证罢，上焦得通，津液得下，不但手足不厥，头也不痛。
高一萍老师:一个“反”字，由于阳气不足，未能形成典型的阳明病。阳明的热化、燥化是一个动态过程，若热化、燥化迟缓无力，当病至二三日时，阳气漸衰，阴寒始盛，则病显阳明寒象诸症
陈青:阳明病，胃中有饮，水饮阻隔着热气向外散发，水气上逆，故“呕而咳，手足厥，头痛。”
许永方:水饮会致手足厥，头痛？
陈青:水饮阻滞阳气，不达四末，清阳不升
黄大春:胃阳不敷布于四肢，故厥，不上升于额颅，故痛。缘邪中于膺，结在胸中，致呕咳而伤阳也。
曾俊峰：阳明胃府含有肝液和胆液，以消水谷，阳明之病，反无汗，小便利，湿消于下，热郁于胃，肝阴伤，胆火盛，肝阴伤则手足厥，胆火盛上逆则呕咳，上窜脑部则头痛。
刘敏:对伤寒197条理解:无汗则阳气内虚，小便利则阳气下虚，经所谓水泉不止者，是膀胱不藏也。《素问》语。二三日后，胃阳愈虚，气逆咳呕，手足厥冷，浊气上壅，必苦头痛。不咳，不呕，手足不厥逆者，浊气未逆，故头不痛。
主持人:那我们讨论下一个条文：
198、冬阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛。
佳明老师:少阳阳明并病，胃中有热，故能食，二阳合热，上逆于肺则咳，少阳本咽干，盛热亢于上，故咽痛，以小柴胡加石膏桔梗
许永方:阳明热邪上攻清窍，致头晕，不怕冷，阳明有热故能食，火热上逆犯肺致咳。从咳的有无判断有无胃热上冲，若无胃热上冲则无咽痛。
刘敏:对伤寒198条理解:阳明病，仅仅是头目眩晕，无恶寒，是火热上扰头目所致，胃中有热则消谷能食，如果伴有咳嗽，说明胃热上犯于肺，而咽喉与肺、胃均关系密切，若有邪热上饶，必然会现咽痛。如果没有咳嗽的症状，则胃热未及上焦，咽则不痛。
覃秋玲: 对198的理解，阳明病只头晕不恶寒的话就是里有热，阳明病有热就能吃，里有热、咳嗽、咽喉痛这是胃热上逆于肺，胃热上逆犯肺引起的咽喉疼痛咳嗽。
曹丽君老师:咽喉为呼吸之门户，与肺胃互应，肺受热扰，及咽必痛。
高一萍老师:阳明燥热之气上熏而引发咳、咽痛。
林利城:阳明病，但头眩，头眩可以是水饮上逆，亦可以是邪热上迫，不恶寒，则考虑为邪热上迫，内热不影响饮食，故能食，邪热迫肺，则咳嗽，咽喉是肺之门户，肺热则咽痛。若咳已，说明肺热已去，则咽痛亦当消除。
陈予之（钰杰）:这两条宜结合起来看，198条言‘不恶寒’，阳明病本不恶寒，在这里为什么强调呢？因为197条言‘手足厥’，所以应该是手足厥而不恶寒，这是描写的是热厥的状态，阴阳气不相顺接，阳加于阴谓之汗，但此时阴阳不接，故反无汗。阴气下行，阳气上逆，下行有路，上行而壅，故头痛，呕咳，头眩，咽痛，食而咳，以食下更壅之故。
陈青:阳明热邪上攻清窍而头晕，阳明有热能食，火热上逆犯肺致咳。
主持人:那今天的讨论到这里就告一段落了，非常感谢各位老师、同仁的踊跃发言，我们期待下一次的讨论，也期待有更多的老师无私分享自己的知识（中医、养生、传统文化），生活因为分享而美好。谢谢大家！
本文由利城老师整理，谢谢利城老师！