【案例分享】肌张力障碍
疾病概述
肌张力障碍是一种运动障碍，其特征是持续性或间歇性肌肉收缩引起的异常运动和（或）姿势，常重复出现。肌张力障碍性运动一般为模式化的扭曲动作，可以呈震颤样。肌张力障碍常因随意动作诱发或加重，伴有肌肉兴奋的泛化。
临床特点
1、肌张力障碍时不自主动作的速度可快可慢，可以不规则或有节律，但在收缩的顶峰状态有短时持续，呈现为一种奇异动作或特殊姿势。
2、不自主动作易累及头颈部肌肉（如眼轮匝肌、口轮匝肌、胸锁乳突肌、头颈夹肌等）、躯干肌、肢体的旋前肌、指腕屈肌、趾伸肌和跖屈肌等。
3、发作的间歇时间不定，但异常运动的方向及模式几乎不变，受累的肌群较为恒定，肌力不受影响。
4、不自主动作在随意运动时加重，在休息睡眠时减轻或消失，可呈现进行性加重，疾病晚期时症状持续、受累肌群广泛，可呈固定扭曲痉挛畸形。
5、症状常因精神紧张、生气、疲劳而加重。
分类
根据临床特征分类
临床特征的分类依据包括发病年龄、症状分布、时间模式、伴随症状等。
1. 按发病年龄分类：（1）婴幼儿期（出生至 2岁）；（2）儿童期（3~12 岁）；（3）青少年期（13~20岁）；（4）成年早期（21~40 岁）；（5）成年晚期（> 40岁）。
2.按症状分布分类：（1）局灶型：只有一个身体区域受累，如眼睑痉挛、口下颌肌张力障碍、颈部肌张力障碍、喉部肌张力障碍和书写痉挛。（2）节段型：2个或2个以上相邻的身体区域受累，如颅段肌张力障碍、双上肢肌张力障碍。（3）多灶型：2 个不相邻或2个以上（相邻或不相邻）的身体区域受累。（4）全身型：躯干和至少 2 个其他部位受累。（5）偏身型：半侧身体受累，常为对侧半球，特别是基底节损害所致。
3.按时间模式分类：包括疾病进程和变异性：
（1）疾病进程：①稳定型；②进展型。（2）变异性：① 持续型：肌张力障碍几乎以同等程度持续存在；② 动作特异型：肌张力障碍只在特定的活动或任务中 出现；③日间波动型：肌张力障碍的持续时间、严重程度和临床表现在1 d中具有波动性变化；④发作性：突然出现的肌张力障碍动作，通常由某种因素诱发，往往自发缓解。
4.按伴随症状分类：（1）单纯型：肌张力障碍是唯一的运动症状，可伴有肌张力障碍性震颤；（2）复合型：肌张力障碍合并其他运动障碍，如肌阵挛或帕金森综合征；（3）复杂型：肌张力障碍合并其他神经系统或全身系统疾病表现。
根据病因分类
1.组织病理和结构影像证据：（1）有神经退行性病变证据：如神经元缺失；（2）有结构性病变证据：如非进展性神经发育异常或获得性病变；（3）无神经退行性病变或结构性病变证据。
2.遗传性或获得性：（1）遗传性：已明确致病基因：①常染色体显性遗传；②常染色体隐性遗传；③X连锁隐性遗传；④线粒体遗传。（2）获得性：已明确致病原因：①围产期脑损伤；②感染：病毒性脑炎、昏睡性脑炎、亚急性硬化性全脑炎、HIV感染、其他（结核、梅毒等）；③药物：左旋多巴、多巴胺受体激动剂、神经安定类药物（多巴胺受体阻断剂）、抗惊厥药、钙拮抗剂；④中毒：锰、钴、氰化物、甲醇等；⑤血管病：梗死、出血、动静脉畸形（包括动脉瘤）；⑥肿瘤：脑肿瘤、副肿瘤性脑炎；⑦脑损伤：外伤、手术、电击伤；⑧ 免疫：系统性免疫病、自身免疫性脑炎；⑨功能性。（3）特发性：在限定时间和条件下，尚无遗传性和获得性病因证据：①散发性；②家族性。
诊断
遗传学诊断
基因诊断方面，遗传性肌张力障碍基因检测的策略为：首先考虑主要症状特征，其次考虑起病年龄和遗传方式等因素，综合考虑筛选候选基因进行检测，并针对候选致病基因选取相应的检测技术。
影像学检查
1、筛查或排除获得性肌张力障碍需行脑影像学检查，特别是当肌张力障碍症状累及较为广泛的儿童或青少年患者。
2、头颅MRI检查对肌张力障碍的诊断价值要优于脑CT；磁敏感加权成像对于脑组织铁沉积神经变性病的诊断价值优于常规MRI。
3.目前没有证据显示更复杂、高超的影像学技术，包括脑容量形态测量、弥散加权成像、功能磁共振对肌张力障碍的诊断或分类具有任何价值。但MRI中的一些特殊序列如SWI或T2*、弥散张量成像等可能有助于脑深部电刺激中靶点定位。
案例分享
患儿女，03年3月出生，患者行走异常 10 年。现病史:2009 年，无明显诱因学舞蹈时站立后右腿发抖，脚趾不自主活动。2010 年9月，因紧张再次出现右脚内翻，写字时握笔姿势异常。家族中无人有类似表型。重点关注：肌张力障碍 。血液样本送康旭医学检验所，检测项目：全外显子 Pro 版 1 人。检测发现了可以解释患者表型的致病性或疑似致病性变异。
入选理由:
1. 以下临床表型与该基因相关疾病表型相匹配: 步态不稳(HP:0001288);全面性肌张力障碍(HP:0007325);
2. 为新生变异
ACMG 证据：PVS1,PM2,PS2
检测结果：在受检者 KMT2B 基因发现 c.3140dupG（编码区第 3140 号核苷酸 G 重复）的杂合核苷酸变异，该变异导致从第 1049 号氨基酸 Ala 开始的氨基酸合成发生改变，并在改变后的第 39 个氨基酸终止（p.Ala1049GlyfsTer39），为移码变异。该变异可能导致蛋白质功能受到影响。受检者其父母该位点均未见异常。该变异的致病性尚未见文献报道（所参考数据库：HGMD Pro 及 PubMed）。该变异不属于多态性变化，在人群中发生的频率极低（所参考数据库：1000Genomes、dbSNP）。KMT2B 基因是儿童发病肌张力障碍 28 型(Dystonia 28, childhood-onset)的致病基因，为常染色体显性遗传方式（AD)。对于该类遗传方式，杂合变异可能导致发病。在受检者其父母 KMT2B 基因均未发现上述变异，该变异为新生变异（De Novo），此变异有可能为致病性变异。建议结合受检者临床表现及家族史进一步分析判断。
疾病临床症状：KMT2B：肌张力障碍，28 型，儿童发病[常染色体显性、身材矮小（部分患者）、总体发育不良（部分患者）、小头畸形（部分患者）、脸细长;面部肌张力障碍、散光（部分患者）;眼球运动异常（部分患者）、鼻尖球形、嘴及下颔肌张力异常症、颈部肌张力障碍;斜颈;颈后倾、喉肌张力障碍、咀嚼困难;吞咽困难、足肌张力障碍;脚姿势异常、下肢局部性肌张力障碍;上肢局部性肌张力障碍;全身性肌张力障碍;步履艰难;脚尖走路;手的灵活性降低;书写困难;发音困难;痉挛（部分患者）;肌阵挛（部分患者）;运动发育迟缓（部分患者）;精神运动发育迟缓（部分患者）;认知功能障碍（部分患者）;脑成像显示双侧苍白球病变、发音困难、10 岁前发病;通常在下肢或足部发病;进行性疾病;对脑深部刺激反应良好;大部分突变呈新发性;不完全外显、由赖氨酸特异性甲基转移酶 2B 基因（KMT2B，606834.0001）突变引起；
一代验证结果
治疗
药物治疗：药物包括抗胆碱能药物、多巴胺类药物、一氨基丁酸 (GABA)类药物、肌松类药物等。
肉毒毒素：肉毒毒素是一种来源于肉毒毒素杆菌的神经毒素蛋白，注射于机体后，可使受累的肌肉产生麻痹性反应，从而缓解肌张力过高。肉毒毒素对多种类型的肌张力障碍疾病均可发挥明显作用，特别是减少受累肌群的非正常运动和肢体功能障碍，可明显提高病人的生活质量。