【章真如】 临证要诀： 严格四诊

1

时病重舌，杂病重脉

这里说“重”，不是绝对的，就是说：时病偏重于舌像，在辩证论治时，还是舌脉合诊的好。

因为时病病程较短，邪在肺胃，在舌苔上能够得到及时的反映。

例如：

• 温病邪热从卫分能入气分，舌苔由白转黄；

• 邪入营分，其舌必绛；

• 邪入血分，舌有出血痕迹；

• 湿热内蕴时，其苔必黄厚而腻；

• 湿浊中阻，苔必滑腻；

• 腻苔渐化，表示湿邪将退；

• 光舌逐渐生苔，表示胃气津液将复。

在时病过程中，病情的进退，舌象都可以看得很清楚。此时脉象也有变化，但不如舌象反映及时，脉象有时不能客观化，而舌象表现黄，白，滑，腻，有，无，是非常客观明显的。因而观舌质，可以验证之虚实；察舌苔，可知其邪之深浅.寒热。湿邪一望而知，观其润燥，以验津液之盈亏。

杂病辨证，诊脉是首先一环。从浮，沉，迟，数中可以查阴阳虚实，表里寒热，但也不能离开察舌。诊脉重要之处，是在决生死，断预后，无论时病杂病都不例外。

叶天士《温热论》论脉之处颇少，但论到重要之处却很精细，如热病大汗之后，症见肤冷，指出“但诊其脉若虚软如缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急症，燥扰不卧，汗出肤冷，便为气脱之证”。对汗解后身倦，神疲与实转虚之鉴别，其重点就在于脉。可见关键时刻，诊脉比察舌更重要。但要注意，舌脉均有真伪，舌有染苔，脉有反关，不能不使临床医家注意。脉与舌一定要和参，无论时病.杂病都是一样，如果不辨真伪，只强调一端，未有不误事的。

2

诊脉侧重“胃．神．根”

胃，神，根，是前贤程钟兴会诊脉要诀，很多都是经验之谈，比王叔和论脉更进了一步。在临证中能掌握这三者，确实得到诊脉的要领。

古人认为，一年四季各有其脉，是谓平脉。如春多注脉，夏多洪脉，秋多生脉（游而无力），冬多石脉（治伏在下）。这四种脉象，随着气候变化而变化，乃正常脉象，在这些正常脉象中，就会有胃，神，根存在。

所谓胃脉，亦称“胃气”，即平和之脉，治取得之，脉来有如缓悠扬之象。四季平脉增立出“胃气”，有胃气则生，无胃气则死。故“胃气”不仅仅是指“食欲”，亦指脉象。所谓“神脉”，即“神气”，诊脉时，脉象中候有力，说明正气内存，外邪尚未侵入，抗病能力较强或邪祛较易。所谓“根脉”，亦称“根气”，即治取重按，有力鼓指，说明病气已去，或疾病来除，正气仍存。因此，诊脉之法，必求其根，而总其要领，不外乎“胃，神，根”三者而已。

我们临床所遇各种脉象，不论它是什么脉，只要表现出和缓有力，搏动有神，按之有根，则不致出现危候。“胃，神，根”三者不是孤立的，而是同时存在，有胃就有神，有神就有根。

如遇脉证不相符之病人，只要有胃，神，根，则不致有任何不祥之兆；假使证候无甚表现，而胃，神，根消失，不久也会出现危象。章老曾遇一糖尿病患者，症状未出现危险证候，而脉象大而无根，断定它难治，果然不久死于酸中毒。

3

望舌诊脉重“胃气”

“胃气”中医学认为非常重要，《五枢.五味篇》记载“五脏六腑皆禀气于胃”。历代医家均认为，“胃气”关系生与死的问题。“有胃气则生，无胃气则死”，这是一个很重要的经验，是临床辨证重要的一环。如果不谈“胃气”，就会对某些病危患者，无法判断其预后。

从舌苔找“胃气”。

舌乃心之苗，舌为心之外观，舌尖红为心火上炎，舌暗紫为心血瘀阻，舌质淡为心血不足，这是一方面；白苔为寒，黄苔为热，腻苔为湿，这是另一方面。从舌苔找“胃气”，例如临床遇到温病后期，舌锋无苔转为有苔，舌体渭润有津液，不管他是薄黄或薄白也算是“胃气”将复。如果重病人逐步从有苔转发为无苔，或光如镜面，这叫“胃气”将绝，为营阴已伤，病转危象。

临床常见晚期肿瘤病人，晚期肝硬化腹水，败血症等，都表现舌无“胃气”，死亡即将来临。

从脉象找“胃气”。六脉平和，不迟不数，不弦不涩，来去从容，是为“胃脉”。章老认为无“胃气”脉，应该是浮如悬线，沉如伏线，迟如屋漏，数如雀啄，则易绝脉，即无“胃气”。