【章真如】 临证要诀: 严格四诊

1

时病重舌,杂病重脉

这里说“重”,不是绝对的,就是说:时病偏重于舌像,在辩证论治时,还是舌脉合诊的好。

因为时病病程较短,邪在肺胃,在舌苔上能够得到及时的反映。

例如:

  • 温病邪热从卫分能入气分,舌苔由白转黄;

  • 邪入营分,其舌必绛;

  • 邪入血分,舌有出血痕迹;

  • 湿热内蕴时,其苔必黄厚而腻;

  • 湿浊中阻,苔必滑腻;

  • 腻苔渐化,表示湿邪将退;

  • 光舌逐渐生苔,表示胃气津液将复。

在时病过程中,病情的进退,舌象都可以看得很清楚。此时脉象也有变化,但不如舌象反映及时,脉象有时不能客观化,而舌象表现黄,白,滑,腻,有,无,是非常客观明显的。因而观舌质,可以验证之虚实;察舌苔,可知其邪之深浅.寒热。湿邪一望而知,观其润燥,以验津液之盈亏。

杂病辨证,诊脉是首先一环。从浮,沉,迟,数中可以查阴阳虚实,表里寒热,但也不能离开察舌。诊脉重要之处,是在决生死,断预后,无论时病杂病都不例外。

叶天士《温热论》论脉之处颇少,但论到重要之处却很精细,如热病大汗之后,症见肤冷,指出“但诊其脉若虚软如缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱证;若脉急症,燥扰不卧,汗出肤冷,便为气脱之证”。对汗解后身倦,神疲与实转虚之鉴别,其重点就在于脉。可见关键时刻,诊脉比察舌更重要。但要注意,舌脉均有真伪,舌有染苔,脉有反关,不能不使临床医家注意。脉与舌一定要和参,无论时病.杂病都是一样,如果不辨真伪,只强调一端,未有不误事的。

2

诊脉侧重“胃.神.根”

胃,神,根,是前贤程钟兴会诊脉要诀,很多都是经验之谈,比王叔和论脉更进了一步。在临证中能掌握这三者,确实得到诊脉的要领。

古人认为,一年四季各有其脉,是谓平脉。如春多注脉,夏多洪脉,秋多生脉(游而无力),冬多石脉(治伏在下)。这四种脉象,随着气候变化而变化,乃正常脉象,在这些正常脉象中,就会有胃,神,根存在。

所谓胃脉,亦称“胃气”,即平和之脉,治取得之,脉来有如缓悠扬之象。四季平脉增立出“胃气”,有胃气则生,无胃气则死。故“胃气”不仅仅是指“食欲”,亦指脉象。所谓“神脉”,即“神气”,诊脉时,脉象中候有力,说明正气内存,外邪尚未侵入,抗病能力较强或邪祛较易。所谓“根脉”,亦称“根气”,即治取重按,有力鼓指,说明病气已去,或疾病来除,正气仍存。因此,诊脉之法,必求其根,而总其要领,不外乎“胃,神,根”三者而已。

我们临床所遇各种脉象,不论它是什么脉,只要表现出和缓有力,搏动有神,按之有根,则不致出现危候。“胃,神,根”三者不是孤立的,而是同时存在,有胃就有神,有神就有根。

如遇脉证不相符之病人,只要有胃,神,根,则不致有任何不祥之兆;假使证候无甚表现,而胃,神,根消失,不久也会出现危象。章老曾遇一糖尿病患者,症状未出现危险证候,而脉象大而无根,断定它难治,果然不久死于酸中毒。

3

望舌诊脉重“胃气”

“胃气”中医学认为非常重要,《五枢.五味篇》记载“五脏六腑皆禀气于胃”。历代医家均认为,“胃气”关系生与死的问题。“有胃气则生,无胃气则死”,这是一个很重要的经验,是临床辨证重要的一环。如果不谈“胃气”,就会对某些病危患者,无法判断其预后。

从舌苔找“胃气”。

舌乃心之苗,舌为心之外观,舌尖红为心火上炎,舌暗紫为心血瘀阻,舌质淡为心血不足,这是一方面;白苔为寒,黄苔为热,腻苔为湿,这是另一方面。从舌苔找“胃气”,例如临床遇到温病后期,舌锋无苔转为有苔,舌体渭润有津液,不管他是薄黄或薄白也算是“胃气”将复。如果重病人逐步从有苔转发为无苔,或光如镜面,这叫“胃气”将绝,为营阴已伤,病转危象。

临床常见晚期肿瘤病人,晚期肝硬化腹水,败血症等,都表现舌无“胃气”,死亡即将来临。

从脉象找“胃气”。六脉平和,不迟不数,不弦不涩,来去从容,是为“胃脉”。章老认为无“胃气”脉,应该是浮如悬线,沉如伏线,迟如屋漏,数如雀啄,则易绝脉,即无“胃气”。

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