【每日晨读】还是典型的墨西哥仙人掌
正是江南好风景
落花时节又逢君
群内讨论
一切∮随缘:
年轻女性，咳嗽咳痰一个月，左肺体积缩小，左肺尖部胸膜下实变影，宽基底与胸膜相贴，病灶边缘平直收缩，部分略膨隆，病灶下方可见支气管挤压，肺窗所示:周围伴有多发结节部分可见树丫征，纵隔窗可见病灶与纵隔胸膜黏连，部分与左肺动脉分界欠清，平扫密度尚均匀，增强扫描不均匀强化，内部可见多个低密度坏死，伴有条状血管影，纵隔淋巴结略有肿大。
考虑1:结核,2Pancoast瘤（好发肺尖部）
鉴别:间皮瘤，慢性脓肿，奴卡菌，放线菌。
必有路:
年轻女性，咳嗽咳痰带血一月余
实验室：缺
影像：左肺上叶支气管黏液栓伴实变不张，实变区域强化明显，小钙化灶，左肺下叶散在结节
诊断：黏液表皮样癌伴左肺转移
鉴别：支气管内膜结核伴肺内播散
建议：支气管内镜活检。
王秀仙:
左肺上叶纵膈旁实变影，边缘清晰，密度不均，可见斑点状钙化及条形低密度粘液栓，与纵膈胸膜脂肪间隙清晰，实性成分强化明显，周围肺组织内见多发小结节状卫星灶，左肺上叶体积缩小，年轻女性，考虑:结核，鉴别:粘液表皮样癌
良孑:
年轻女性，慢性病程，左上叶纵隔旁大片实变，心脏纵隔左移，左主及左上叶支气管变窄呈针孔样，实变内可见斑点状钙化，显著不均匀强化，内可见低密度粘液拴，显著强化不支持TB，左上叶不张在腺癌少见，综合病变部位及强化表现考虑粘液表皮样癌，其次考虑类癌
赵山河:
年轻女性，左肺上叶纵膈旁实变影，边界尚可，密度不均，内部可见斑点状钙化及条形低密度粘液栓，增强实性成分强化明显，周围肺组织内可见多发小结节状卫星灶，左肺上叶体积缩小，首先考虑肉芽肿性病变，结核可能，鉴别:粘液表皮样癌。
小兜:
女性，29岁，咳嗽咳痰，痰中带血1月余，CT示左肺尖胸膜下纵隔旁不规则实变影，内部可见小点状钙化灶，支气管略狭窄，增强可见低密度不强化区，粘液栓？实性成分明显不均匀强化，局部与左肺动脉分界不清，另左肺可见多发小结节，考虑为恶性，黏表可能，鉴别结核
爱跳舞的猫:
年轻女性，咳嗽咳痰，痰中带血1月，影像左肺上叶纵膈旁条状影，边缘清晰，密度不均，可见斑点状钙化，与纵膈胸膜脂肪间隙清晰，增强实性成分强化明显，其内可见多发条状粘液栓，周围肺组织内可见多发小结节状卫星灶，左肺上叶体积缩小，考虑:结核
初级诊断师:
年轻女性，咳嗦咳痰伴咳血1月多，ct可见纵隔左移，左肺容积减小，左肺上叶可见一不规则实变影，朝肺内侧边界清楚，部分边缘与纵隔界限模糊，临近支气管堵塞，内见点状钙化，增强不均匀强化，内可见多个低密度区，粘液？并与左肺动脉界限模糊，似受侵，考虑恶性，黏表？但病灶远端有多发小结节，卫星灶？结核待排
那个人:
青年咳嗽，左上上叶贴近纵隔胸膜一实变，外围大，和支气管关系密切，上叶支气管有狭窄后扩张再堵塞？实变大多平直收缩，局部膨隆，病灶内钙化，粘液栓，强化，周围有卫星灶，纵隔内有小淋巴结肿大，考虑结核？鉴别肿瘤
大雄:
分隔样强化，符合粘液栓或干酪坏死，边界锐利清晰，剩下强化明显的部分有不张的肺组织
左主支气管狭窄，上叶不张，胸廓塌陷，同侧肺多结节灶，病灶内部多发钙化，病灶贴纵隔匍匐生长但没有侵袭性，均可以用结核解释
流心明智:
女，29，咳嗽、咳痰一个月。
胸部CT：左肺体积缩小，左肺上叶前段纵隔旁胸膜下大片实变影，边缘清楚、匀齐、平直收缩，部分略膨隆，周围多发结节、树芽卫星灶，纵隔窗病灶与纵隔胸膜黏连，实变内多发点状钙化。平扫密度尚均匀，增强扫描不均匀明显强化，多个低密度区，呈仙人掌样，伴有条状血管影，考虑慢性炎症伴左上叶前段支气管闭塞，TB？鉴别黏表、腺癌等。
傅昌瑜:
青年女性，咳嗽、咳痰、痰中带血1月余，左肺上叶纵隔旁团片影，边缘见平直、U型凹陷，边缘以收缩为主，部分膨隆，内有点状钙化，增强见支气管粘液栓，病灶近端见坏死。周围少许小点状影（考虑卫星灶可能），首先考虑结核，鉴别粘表。
马春平（张家港市一院胸外科）:
青年女性、痰血症状一月，左胸廓缩小，左上肺固有段支气管狭窄堵塞，前段支气管扩张伴粘液栓、远侧肺不张，肿块整体呈梭形沿前段支气管爬行向外延伸，内可见多处圆形低密度坏死灶，肺不张处血管造影强化明显，周围散发束状细小结节灶，肺门及纵隔淋巴结尚正常。考虑结核可能大。
尘缘:
还是肉芽肿炎（结核>非特异性肉芽肿炎伴脓肿）与粘表的鉴别，但是周围有多发的小结节，要么是结核灶，要么是转移灶，但是粘表发生这么明显转移的还是相对少见，加上增强化坏死边界清楚，还是倾向于肉芽肿炎可能大，就看能否找到结核证据，找到就是结核，找不到就是非特异性肉芽肿炎。
南边:
左上叶支气管堵塞，腔内粘液栓，粘液栓不强化，远端不张实变
周围多发小斑片，病灶内可见点状钙化，29岁女性，警惕结核；
如果粘液栓强化，警惕癌，年轻女性，多为类癌、黏液表皮样癌
病理结果
结核与黏液表皮样癌鉴别讨论
Coke with ice：
关于晨读的鉴别问题，我有一个想法，但是还没查资料证实，仅供大家参考。这个病变是有明确的延迟强化特点的，是否可以作为肉芽肿性炎与黏表的鉴别要点呢。另外坏死边界清晰。
在慢性炎或肉芽肿性炎的时候，病变区组织结构排列紊乱，有间隔增厚纤维化，造影剂进入的慢也比较容易理解，延迟强化的特点也容易接受
1.肉芽肿的形成：当宿主抗胞内菌免疫与病原体的博弈相持不下、转为慢性感染时，就会在宿主感染局部形成一种称为肉芽肿的结构以局限化感染。肉芽肿的内层包含巨噬细胞和CD4+ T细胞，而外层是CD8+ T细胞。
2.肉芽组织的概念：是由新生薄壁的毛细血管及成纤维细胞构成，为组织损伤后修复。肉芽肿可伴或不伴有坏死。
3.干酪样坏死除常见于结核感染外，也可见于一些真菌感染，并非结核独有表现。
4.我查了一篇关于黏液表皮样癌的文献资料分享给老师们，做了一些最简单的截图分享。
尘缘:
主要是黏表不好解释两个问题：第一，中间的低密度肉眼看，强化并不明显，如果是黏表的粘液栓，应该有明显的强化的。第二，肺内多发的小结节，就要考虑转移，但黏表本身是低恶性肿瘤，发生这么明显的转移的还是相当少见的，本身有强化的还是相对多一些。分析的时候，尽量还是以常见表现为准，否则都要考虑到少见或不典型表现，那咱们的影像诊断就没法进行了。
必有路:
腔内，不是黏液，我觉得是长东西了
大雄:
文献报道：低级别黏表粘液特别多的时候可以看不到强化
晨读没考虑黏表 也不是因为强化 是因为其他征象都可以用结核解释 当然先考虑常见病啊
必有路:
黏表一例 供参考：
拿出来只是给大家提个醒，不是说没强化就不是癌
尘缘:
其实黏表和结核的鉴别，不是局部开口处是否强化，而是结核的粘液栓没有强化，而黏表的粘液栓中含有肿瘤细胞生长，会有不均匀强化。晨读那些低密度区都看不到强化。就不太符合黏表了。
总体来说的思路应该是：年龄，发病率，影像特征，临床征像总结，几个综合思考，到底哪个符合性更高，就把哪个排前面，至于强化与否，确实不是关键问题（仅仅是一个参考）
年龄，强化边界清楚的坏死区，发病率，钙化发生率，支气管的不规则狭窄，远端的结节用黏表转移不好解释，这些都更倾向于结核
本例焦点问题
1.纵隔明显左移，提示病灶存在时间较长，存在明显牵拉和/或肺不张的可能。
2.病灶内见钙化。即可见于结核，也可见于粘液表皮样癌。
3.病灶内未强化液性低密度区，粘液可能性较大。
4.影像显示左肺上叶支气管阻塞，左主支气管多发附壁结节影，支气管壁散在结节影更常见于结核等慢性感染。
5.块影周围“卫星灶”，密度及分布特点，更多见于结核，而非转移。
6.年轻女性，结核发病率远远高于恶性肿瘤。
7.关于病灶的部分显著强化，及肺结核灶常有，也非粘液表皮样癌特点。但如强化部分为周围萎陷肺组织，则另当别论。
文献来源：
江森等.气管、支气管黏液表皮样癌的多层螺旋CT表现.临床放射学杂志，2006（25）
王定君等.肺黏液表皮样癌14例CT影像特征与组织学分级相关性初步研究.中华肿瘤防治杂志，2019（26）
病例提供：徐新庭
编辑：李志强
审核：徐 晓