桂枝汤的方症关系与方证关系1
桂枝汤的方症关系与方证关系1
辨方症不能代替辨方证——与熊兴江医师商榷
●桂枝汤多样而不确定的适应症本身，就非常清楚地说明，辨证论治不能停留在症状的可感知层面按图索骥，只有深入到证候病机本质，才可能获得临床疗效。
●相同的临床症状群，不同的医生辨得的证候病机会有所差异，但这样的差异是医生辨证论治水平不同的结果，与方证病机对应的理论规范没有关系。
●临床诊断和治疗因医生而不同，是西医和中医都十分常见的现象，不能把这种现象当成证据来否定方证对应的病机确定性，进而否定中医理论。
●生命客观是时空环境相联系的客观，立足生命分析病机，不同时空、不同病人，症状表现可能多种多样，但如果经过“求之”、“责之”的求证分析，获得了相同的证候病机性质判断，古今的中医都可能运用相同的处方“随证治之”。
8月16日，贵报刊登了“中医应能'十人一方’”一文，作者熊兴江提倡“根据方剂所对应的症状体征与疾病表现出的症状体征是否相对应进行治疗”，进而做到“十人一方”，笔者对此谈一些看法。
症指症状，属疾病现象，是四诊收集的临床资料，是“观其脉证”进行症状确认的结果。笔者需要强调的是，“观其脉证”的“证”指症状。
证指证候，属疾病本质，是医生“辨症求机”思维“谨守病机，各司其属”地“知犯何逆”所作出的病机性质判断。《伤寒论》奠定“随证治之”的临床原则，形成以证候病机为逻辑规范的理、法、方、药对应性，把“随证治之”目标落实在“知犯何逆”后形成的证候病机判断，而不是“观其脉证”收集到的症状体征。
认为，辨证论治不能停留在症状的可感知层面按图索骥，只有深入到证候病机本质，才可能获得临床疗效。试以桂枝汤为例说明之。
多样、不确定的方症关系
《伤寒论》涉及到用桂枝汤治疗的条文共有19条，除少阳病和少阴病篇外，太阳病、阳明病、太阴病、厥阴病篇及“辨霍乱病脉证并治”皆有桂枝汤的适应症，但每一条文描述的症状都是多样的，每条条文内含的症状都是有差异的，反映出桂枝汤和症状群的对应关系，是多样而不确定的关系，其适应症没有固定组合的症状体征。
如12条“桂枝汤主之”的症状是：“太阳中风”，“热自发”，“汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，鼻鸣干呕”；13条“桂枝汤主之”的症状是：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风”；54条“宜桂枝汤”的症状是：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者”；234条“宜桂枝汤”的症状是“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗”；276条“宜桂枝汤”的症状是“太阴病，脉浮者，可发汗”；387条“宜桂枝汤”的症状是“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外”。
柯韵伯认为，13条是桂枝汤本证，有13条的症状，无论伤寒、中风、杂病，皆可以用桂枝汤（《伤寒来苏集·伤寒论注》）。但根据《伤寒论》，不同条文的桂枝汤的适应症，从症状数量看，或多于13条的症状，如12条的症状数；或少于13条的症状，如54条的症状数。从症状特征看，脉有迟、有缓、有浮；有全身性的自觉症状，如恶寒、恶风、发热、汗出、身痛；有局部症状，如鼻鸣、干呕、头痛等。从相关的治疗因素来看，如15条、44条、91条等与“下之”相关，25条、57条、95条等与“发汗”相关，45条、164条等与“汗”、“下”都相关。
唯一、确定的方证关系
一般说来，有诸内必形诸外，寒性应当有寒之象，热性应当有热之象等，表症汗之，里症下之，寒症温针火攻之，就应当表解里和而寒邪祛，但事实往往并不如此。寒热虚实有真假，如果缺乏“治病必求于本”的实事求是精神，很多时候是表症汗之不解，里症下之不愈，寒症温针火攻不去。桂枝汤多样而不确定的适应症本身，就非常清楚地说明，辨证论治不能停留在症状的可感知层面按图索骥，只有深入到证候病机本质，才可能获得临床疗效。桂枝汤的适应症虽然是多样而不确定的，但桂枝汤有唯一、确定性的方证对应关系。
《伤寒论》反复强调要“知犯何逆”（16条、267条），就是告诫我们，立法处方不能以“观其脉症”为依据，而必须以所知之“逆”为依据。在这里，“逆”是病机的代名词，“知犯何逆”的含义，就是以“观其脉症”获得的临床症状为对象，去分析、判断证候病机的具体性质。桂枝汤所对应的“逆”，12条明确为太阳病中风之“阳浮而阴弱”，53条、54条明确为营卫失和，通过对临床脉症的病机分析，形成了桂枝汤所对应的营卫失和的“逆”的判断，任何时候任何人都“宜桂枝汤”。
陈潮祖先生著《中医治法与方剂》，以病机统法立方，方与证具有确定性的病机对应关系。相同的临床症状群，不同的医生辨得的证候病机会有所差异，但这样的差异是医生辨证论治水平不同的结果，与方证病机对应的理论规范没有关系。临床诊断和治疗因医生而不同，是西医和中医都十分常见的现象，但不能把这种现象，当成证据来否定方证对应的病机确定性，进而否定中医理论。任何一个中医，只有运用中医理论，根据临床症状进行客观的病机分析，把握就诊病人内在真实的证候病机性质，才能够作出“随证治之”的决策。如果只是“观其脉证”，而不去“知犯何逆”，就凭收集到的症状体征处方用药，把中医理论及其病机逻辑规范束之高阁，不仅无法获得疗效，还可能发生“寒寒、热热、虚虚、实实”的弊端。