局部麻醉是指用局部麻醉药物暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。这种方法适用于一些表浅、局限小的手术，并且这种麻醉方法下患者受到的生理扰乱小，加之费用低廉、操作简便，被广泛应用于临床中。然而，局麻药中毒在临床上也不少见，严重者会发生抽搐、惊厥，甚至呼吸、心跳停止，对此我们应当高度重视。
患者，女，76岁，74 kg，因「左膝关节痛」入院，诊断为「左膝骨性关节炎」，拟在椎管内麻醉下行「左侧人工膝关节置换术」。
心电图：心房纤颤，心室率99次/分。
心脏彩超：EF 95%，主动脉钙化伴少量反流（退行性心瓣膜病），二尖瓣中等量反流，三尖瓣少量反流，心房纤颤，左室舒张功能降低，整体收缩功能正常。
下肢血管彩超正常。
血常规及生化：RBC 4.68×1012/L，Hb 140 g/L，K+ 4.48 mmol/L，Na+ 142.7 mmol/L，Ca2+ 1.16 mmol/L。
患者入室后，心电图示各导联P波消失，代之以f波，HR 92次/分，SpO2 97%，局麻后行桡动脉穿刺置管术监测有创动脉压，BP 136/79 mmHg。麻醉前按7 ml/kg滴注6%羟乙基淀粉130/0.4预扩容，麻醉采用L2~3间隙穿刺，穿刺过程中进入硬膜外隙后手感明显且推注无菌生理盐水无阻力，置入蛛网膜下腔的穿刺针拔出针芯后有明显脑脊液流出。注入盐酸罗哌卡因10 mg，后向头侧置入硬膜外导管3 cm，置管顺利无神经刺激症状。患者取平卧位后BP下降不明显，测麻醉平面到T10，注射咪达唑仑2 mg，手术开始时患者处于浅睡眠状态，整个手术过程中患者生命体征平稳，BP波动范围为120~135/65~75 mmHg，HR波动范围为80~95次/分，SpO2 100%。待外科医师膝关节局部注射「鸡尾酒」（罗哌卡因100 mg+复方倍他米松1 ml+肾上腺素5滴+生理盐水30 ml）后，冲洗结束准备缝合时（注射后5分钟），发现患者烦躁不安、呼之不应，伴口唇抽搐、双眼上翻，此时BP 112/65 mmHg，HR 145次/分，SpO2 100%。立即停止外科操作，静脉推注咪达唑仑4 mg，同时加大氧流量，面罩给氧辅助呼吸。2分钟后患者停止惊厥，5分钟后HR恢复到正常水平，15分钟后能叫醒配合说出自己名字，此时抽取动脉血，行血气分析：pH 7.33，PaO2 84mmHg，PaCO2 46mmHg，K+ 4.3mmol/L，Na+ 142mmol/L，Ca2+ 1.2mmol/L。30分钟后手术结束转移至PACU时患者已完全清醒，自述无任何不良反应，不能回忆术中经过，随访无异常。全膝关节置换围术期的术后镇痛常以局麻药为主，联合激素、肾上腺素等其他药物关节腔周围注射，又称「鸡尾酒」疗法。本例患者在行「鸡尾酒」疗法后出现了明显惊厥等症状，此时患者仍在使用电动止血带，且手术前后的实验室检查均表明该患者不存在电解质紊乱情况。推测这可能是局部注射的「鸡尾酒」渗入骨髓腔，通过骨髓腔内的静脉网吸收并快速转入体循环中；本例患者关节腔内注射的肾上腺素浓度大约为3 µg/ml（＜1：20万），含量较少；患者局麻药中毒反应症状典型，且咪达唑仑治疗有效，因此排除肾上腺素引起的惊厥反应，考虑为局麻药中毒。局麻药的毒性反应症状，多在早期有一些神经症状表现，比如嗜睡、烦躁不安、多语和兴奋等。有些患者还会出现头痛、头晕、口舌发麻、耳鸣等，这些可以通过患者主诉而发现。此外，患者出现的一些体征，比如呼吸加深加快、血压升高、脉搏增快，这些可以通过仪器监测而被早期发现。另外，部分患者在小剂量局麻药注入后出现一过性的意识消失，这种情况可能是小剂量麻醉药进入中枢神经后，造成了大脑皮层的抑制所致。这时的药物浓度还比较低，还不足以引起明显的惊厥。如果以上情况都没有被及时发现或引起重视，反而继续加大药物剂量的话，势必会造成严重的毒性反应。许多患者会出现恶心呕吐、面色苍白、神志模糊、颜面肌肉抽搐，还有定向的障碍等。更有甚者，会出现呼吸困难、颜面紫绀、全身惊厥，甚至心跳骤停。所以，我们在应用这些局麻药的同时，一定要密切观察患者的变化和精神状态，以及各种监测仪器的变化。如果发现患者有明显的异常症状和/或生命指标变化，要首先想到局麻药中毒的可能，这时一定要及时终止手术，做好积极的抢救准备（面罩吸氧、输注脂肪乳剂、适当静注安定或其他抗惊厥药、维持生命体征和血流动力学稳定）。
首先，我们在麻醉前要全面了解患者的病理生理状态，评估患者对麻醉的耐受性，根据患者的体质、体重准确计算局麻药的用量。
当多种局麻药混合使用时，浓度、用量都要相对减少，尤其是对于年老体弱者更要加以限制。另外，在血运丰富的局部组织应用局麻药时也要控制用量，还有在神经阻滞、局部浸润麻醉首次已用较大剂量的情况下，即使患者仍有疼痛，也不能即刻追加，应延长足够时间或辅助其他麻醉方法或药物。
其次，注射局麻药前要反复抽吸注射器针芯，无回血后再注射，这样能够避免注入血管内引起中毒反应。还有注药速度宜缓慢，特别是在血运丰富的部位，注药的同时记得询问患者有无不适，并密切观察患者的反应。
再次，使用较高浓度的局麻药或毒性较大的药物时，加入适量肾上腺素可以延缓药物的吸收，减少毒性反应的发生。不过，高血压、心脏病、甲亢、老年患者和指（趾）端手术的局麻药中忌用肾上腺素。
最后，麻醉前常规给予巴比妥类和安定类药物，可以减轻患者对手术和麻醉的紧张情绪和恐惧心理，预防局麻药中毒，不过临床使用的时候，起始剂量也不能过大。
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