口腔临床案例-楔状缺损

一、病历资料

1.主诉

左上后牙冷热刺激疼痛3周。

2.现病史

患者，男性，26岁，于3周前感觉左上后牙多个牙齿遇冷热刺激疼痛，逐渐加重，尤其在刷牙时，牙刷接触牙面时酸痛明显。1天前感觉相同部位牙齿进甜食时疼痛，遂来就诊。患者否认有自发痛、夜间痛及咬合痛。

3.既往史

半年前患者右上后牙多个牙齿有相同症状，经"补牙"治疗后症状缓解。患者平时一天刷牙2次，刷牙喜好用硬毛牙刷，刷牙时用力较大，刷牙方式为竖刷与横刷交替。患者否认有高血压、脑梗死、心脏病、肝病及糖尿病等全身系统性疾病。否认有特殊用药史。否认有药物过敏史。否认有烟酒嗜好。否认喜好酸性饮食。

4.临床检查

患者神清气平，对答切题。BP140mmHg/92mmHg，P72次/min。面部左右对称，无红肿。张口度约4指，张口型呈直线型，双侧颞下颌关节活动度对称。口腔内牙列上颌17～27，下颌37～47。23、24、25及26颊颈部牙体组织呈楔形缺损，冷诊敏感，有探酸，无叩痛，无松动，牙龈无红肿，无退缩。正中咬合及侧方咬合时23、24、25及26颊侧未扪及震颤。14、15及16颊颈部见白色充填物。口腔内黏膜未见充血、糜烂、溃疡、白斑、疱疹等。口腔卫生状况一般。

二、诊治经过

1.初步判断患者一般情况

(1)面色、神态、体态、步态：患者自主走入诊室。　　(2)神智、沟通能力：患者神清，对答切题。　　(3)R、P：患者气平，P72次/min。　　(4)BP：140mmHg/92mmHg。

2.围绕主诉有的放矢地询问病史

(1)疼痛有无诱因：遇冷热刺激及进甜食时有疼痛，刷牙时牙刷接触牙面时酸痛明显。　　(2)是否有自发痛和夜间痛：否认有自发痛和夜间痛。　　(3)是否有咬合痛：否认有咬合痛。　　(4)其他牙齿有无相同症状，如何处理：半年前右上后牙多个牙齿有相同症状，经"补牙"治疗后症状缓解。　　(5)平时刷牙习惯如何：平时一天刷牙2次，刷牙喜好用硬毛牙刷，刷牙时用力较大，刷牙方式为竖刷与横刷交替。　　(6)全身状况，有无高血压、脑梗死、心脏病、肝病、糖尿病等疾病史：否认有高血压、脑梗死、心脏病、肝病及糖尿病等全身系统性疾病。　　(7)用药情况及药物过敏史：否认有特殊用药史。否认有药物过敏史。　　(8)饮食习惯，烟酒嗜好、家族史等：否认有烟酒嗜好，否认喜好酸性饮食。

3.在了解病史的情况下进行相关临床检查

(1)口外常规检查：面部左右对称、无红肿，张口度约4指，张口型呈直线型，双侧颞下颌关节活动度对称。　　(2)口内常规检查：检查口腔内牙列上颌17→27、下颌37→47；口腔内黏膜未见充血、糜烂、溃疡、白斑、疱疹等。口腔卫生状况一般。　　(3)主诉部位检查：23、24、25及26颊颈部牙体组织呈楔形缺损，冷诊敏感，有探酸，无叩痛，无松动，牙龈无红肿，无退缩。正中咬合及侧方咬合时23、24、25及26颊侧未扪及震颤。　　(4)非主诉部位检查：14、15及16颊颈部见白色充填物。

4.形成初步诊断

结合主诉、现病史以及临床检查可形成初步诊断为：　　(1)23、24、25、26楔状缺损。　　(2)14、15、16充填后。

5.处理建议

(1)23、24、25、26建议试行充填治疗。　　(2)建议正确地选用牙膏牙刷，采用正确的刷牙方式。

三、病例分析

1.病史特点

(1)以牙齿遇冷热刺激疼痛为主诉，一般以局部因素为主。常见的病因有龋齿、牙慢性损伤、牙隐裂和牙本质敏感症等。因此接诊此类疾病患者时，询问病史及临床检查应该以局部为主，兼顾全身因素。既要能够解决主诉症状，又要找出根本病因，指导患者进行必要的预防，以免其他牙齿出现相同的症状。(2)个体状况：患者为年轻男性，全身及口腔健康状况良好。(3)病史与检查：患者口腔内主诉部位检查23、24、25及26颊颈部牙体组织呈楔形缺损、冷诊敏感、有探酸、无叩痛、无松动、牙龈无红肿、无退缩；正中咬合及侧方咬合时23、24、25及26牙颊侧未扪及震颤。追问病史患者平时一天刷牙2次，刷牙喜好用硬毛牙刷，刷牙时用力较大，刷牙方式为竖刷与横刷交替。非主诉部位检查14、15及16牙颊颈部见白色充填物。追问病史半年前患者右上后牙多个牙齿有相同症状，经"补牙"治疗后症状缓解。

2.诊断与诊断依据

1)诊断：(1)23、24、25、26楔状缺损。(2)14、15、16充填后。 2)诊断依据(1)主诉；左上后牙冷热刺激疼痛3周。(2)追问病史：患者平时一天刷牙2次，刷牙喜好用硬毛牙刷，刷牙时用力较大，刷牙方式为竖刷与横刷交替。(3)主诉部位检查：23、24、25及26颊颈部牙体组织呈楔形缺损、冷诊敏感、有探酸、无叩痛、无松动、牙龈无红肿、无退缩；正中咬合及侧方咬合时23、24、25及26颊侧未扪及震颤。

3.鉴别诊断

(1)牙颈部龋齿。(2)牙本质敏感症。(3)酸蚀症。

四、处理办案及基本原则

23、24、25及26颊颈部牙体组织呈楔形缺损，可根据缺损近髓程度选择是否护髓，然后进行充填治疗。

五、要点与讨论

1.楔状缺损概念

楔状缺损是口腔科常见的疾病，发生于牙齿唇颊面颈部，往往累及多个牙齿，上颌牙重于下颌牙，口角区附近的牙多于其他区域的牙，以冷热刺激痛为主要症状。常见的病因为不良刷牙习惯，此外还有龈沟液中的酸和非正中咬合力等。

2.楔状缺损的预防

(1)调整咬合。(2)正确刷牙。(3)注意饮食。(4)戒除不良习惯。

3.楔状缺损的治疗

(1)缺损不深且无症状者建议可不做处理。(2)缺损不深但有过敏症状者可做脱敏治疗。(3)缺损较深者试行充填治疗。(4)出现牙髓炎或根尖周炎时可试行根管治疗。

六、思考题

(1)楔状缺损病因?(2)楔状缺损的防治原则是什么?