病例｜宽QRS心动过速鉴别诊断：你找对门路了吗？

62岁女性，非缺血性心肌病患者，因劳力性呼吸困难和易疲劳3个月至门诊就诊。NYHA心功能 III级，心率119次/分，血压120/70 mmHg，心脏听诊无明显杂音。

考虑到该患者有心力衰竭和左束支传导阻滞，当地医生推荐她接受心脏再同步化治疗（CRT-D，图1）。根据这些临床表现和心电图检查结果，你会推荐该患者接受心脏再同步化治疗吗？

图1 患者的门诊心电图。

乍一看，该患者有窦性心动过速伴左束支传导阻滞，适合接受心脏再同步化治疗。

然而，在最开始的评估中，当地门诊医生把V1导联的明显形态不同的P波误判为与窦性心律P波。

随后，上级医生复查时，发现V2导联和其他导联存在明显的房室分离（注意图2中的箭头）。诊断为左束支传导阻滞形态的室性心动过速。

图2 放大心电图的胸前导联部分。

注意真P波（长箭头）和假P波（三角形箭头）是房室分离的证据。

比较V1–3导联（虚线）QRS波群的初始成分，能有助于确定假P波是否为QRS波的组成部分。

随后，患者接受了电生理检查，由于心内膜标测未发现异常基质，随后给予了心外膜标测和消融。消融后，心电图显示仍有左束支传导阻滞（图3），患者接受了心脏再同步化治疗。

图3 室速消融成功后的心电图

讨论

尽管心动过速发作时的心电图QRS形态与窦性心律时的QRS形态相似，提示为室上性心动过速，但在某些情况下，室性心动过速发作可能不会引起QRS形态的明显改变，因此，用常规心电图标准很难明确诊断。

然而，宽QRS心动过速（WCT）发作时，12导联心电图如果出现室房分离或融合波，就能作为诊断VT的主要特征。

因此，寻找P波可作为WCT鉴别诊断的第一步，判断心房和心室活动之间的关系。使用Lewis导联也可以提高P波的检出率。（小编备注：Lewis导联，连接的导联为RA位于胸骨柄，LA位于第五类间胸骨右缘，LL位于右侧季肋区，可以“放大”心房的电活动。）

这名患者的心电图特别有趣，因为室房分离和上偏/下偏电轴改变几乎同时出现在这位患者身上。患者心电图的V1导联中，也有假双峰P波（注意图2中的箭头）。比较QRS波群的初始成分，可以明确假P波是否为QRS波的组成部分（图2，虚线）。

人们提出了多种诊断流程来鉴别WCT，如Wellens流程、Kindwall流程、Brugada流程、Bayesian流程、Griffith流程、Pava流程、Jastrzebski和Vereckei流程。

然而，基于单一流程诊断WCT的理念是错误的。临床医生应该警惕过度依赖这些心电图诊断流程。

本病例说明，体表心电图可能出现假P波，可能导致诊断错误。存在室房分离和QRS波时限延长（0.16秒或更长）时，能证明心动过速就是室性心动过速。

临床实践中，如果遇到了WCT，尝试了所有鉴别WCT的传统流程，也没诊断清楚，最明智的做法是当做室速来处理（80%的概率诊断正确），并请教心律失常亚专科医生来协助诊断和制定患者长期管理计划。

来源

When You Hear Hoofbeats, Look for Horses, Not Zebras. Circulation. 2021;143(8):862-864. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052468.