ASCVD高危以上级别的高血压患者，应立即同时启动降压和降脂治疗。
“沉默的杀手”升级，高血压合并高血脂加速ASCVD进程
因心血管各种危险因素的上升和老龄化加剧，未来15年我国心血管疾病相关患病率及死亡率趋势将日益严重。但若有效控制高血压和高胆固醇血症两大危险因素，15年间将减少1000万-2000万例急性心肌梗死、800万-3000万例卒中以及300万-1000万例心血管疾病死亡[1]。而近年来，遗传流行病学研究从另一角度提示，低收缩压水平和低LDL-C水平与终生ASCVD低风险相关。该研究亦表明，LDL‑C 和收缩压在ASCVD 进程中有协同作用，且LDL‑C和收缩压水平升高的暴露时长与终生ASCVD发病风险呈正相关[2]。此前，临床一直强调LDL-C“越低越好”，那么为何还要提出“调脂目标”这个概念呢？《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》[3]就指出，尽管将 LDL-C 降至更低，心血管临床获益会更多，但药物相关不良反应也会明显增多。若不设定调脂目标值，很有可能会严重影响患者的用药依从性。若患者无法长期坚持治疗，自然也会严重影响最终获益。因此调脂目标值的设定不仅有助于医生更加准确地评价治疗方法的有效性，以便与患者有效交流，更能够提高患者服用调脂药的依从性。而目标值的设定主要依据于危险分层，包括低危、中危、高危、极高危、超高危。对于高血压人群，同样需要分层制定降脂目标。《中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识》[1]将高血压人群做了五大分层：
表1 高血压患者ASCVD危险分层评估及降压、降脂目标值
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那么问题来了，针对不同风险分层的高血压患者，究竟如何同步管理血压和血脂呢？
《中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识》从四方面剖析了高血压患者血脂管理的方案。
健康的生活方式能预防或延迟心血管疾病的发生、发展，因此对于高血压合并血脂异常的患者，不论是否启动药物治疗，均应倡导健康的生活方式。比如日常中严格戒烟（包括避免二手烟）、控制体重（体重指数＜24kg/m2，男性/女性腰围＜90/85cm）、限制食盐摄入（＜5g/d）、保证健康饮食、不饮酒、规律运动（每周进行5-7次、时长30分钟的中等强度有氧运动）、通过各种途径减轻精神压力、保持充足的睡眠。
目前常用一线降压药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂和β受体阻滞剂。
共识指出，LDL-C是首要干预靶点，若已达标，非HDL-C可作为次要治疗靶点。他汀类药物为降胆固醇治疗的首选药物，初始治疗可选择中等强度他汀类药物。对中等强度他汀类药物治疗不能达标的各危险分层的ASCVD患者，可联合应用依折麦布和前蛋白转化酶枯草溶菌素/Kexin9型（PCSK9）抑制剂。目前常用的降脂药物有他汀类药物、血脂康胶囊、依折麦布、PCSK9抑制剂、二十碳五烯酸乙酯。他汀类药物降脂治疗相关的研究显示，中国人群基线LDL‑C水平普遍低于欧美人群，相同剂量他汀治疗后，中国人群LDL‑C可降至更低水平。此外，中国人群对高强度他汀治疗的耐受性较差。因此，对大多数中国高血压患者而言，采用中等强度他汀治疗，即可安全、有效地降低LDL‑C和心血管事件风险。共识也提及了天然调脂药物——血脂康胶囊，其中的天然他汀成分是由籼米接种红曲菌株发酵而成，属于中等强度的调脂药物。CCSPS表明，血脂康在冠心病二级预防中能明显减少心血管事件和降低死亡率。基于其充分的循证证据，《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》也推荐将血脂康1.2g/d作为中等强度降脂药使用。
《中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识》强调所有高血压患者，均需尽早进行血脂等各项ASCVD危险因素筛查，评估个体ASCVD危险分层，确定降压和降脂目标值。生活方式干预和药物治疗需“双管齐下”，从患者实际情况出发制定方案。所有ASCVD高危、极高危和超高危的高血压患者，均须立即同时启动降压联合降LDL-C药物治疗，及早实现血压和血脂双达标，并长期维持。中危ASCVD的高血压患者，若<55岁，需进行余生心血管风险评估，对余生ASCVD高危或伴LDL-C≥2.6 mmol/L者，在生活方式干预的同时可考虑启动降LDL-C药物治疗。只有提高高血压患者降压联合降脂长期治疗的依从性，才能获得ASCVD防控的最大效益。高血压被称为“沉默的杀手”，和血脂异常联手，想必会带来更大的危害。中国高血压患者众多，其血压和血脂的控制必是慢性疾病预防的一大防线。但相信随着临床指南、共识的出台，临床医生将为患者制定更为合理的治疗方案，为患者带来最大获益。[1] 中华医学会心血管病学分会高血压学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国高血压患者血压血脂综合管理 的 专 家 共 识 [J]. 中 华 心 血 管 病 杂 志 , 2021, 49(6): 554-563.[2] Ference BA, Bhatt DL, Catapano AL, et al. Association of genetic variants related to combined exposure to lower lowdensity lipoproteins and lower systolic blood pressure with lifetime risk of cardiovascular disease[J]. JAMA, 2019322(14): 1381-1391[3] 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J]. 中华健康管理学杂志, 2017.
李玉明 教授
教授、主任医师，博士生导师，泰达国际心血管病医院副院长。中华医学会心血管病分会常委、高血压学组组长；中国医师协会心血管病内科分会常委；中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、总干事；国家心血管病专家委员会委员；全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）高血压中心主任；天津市医学会心血管病分会名誉主任委员；天津市医学会副会长；中国高等医学教育学会常务副会长；《中华心血管病杂志》副总编；美国心脏病学会成员；欧洲心脏病学会成员。
李勇 教授
复旦大学医学院内科学教授，博士研究生导师，复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师，心内科副主任。华山医院心血管研究室主任；中国国家心血管病专家委员会委员；中国高血压联盟副主席；中华医学会心血管病分会高血压学组委员；中国医师协会高血压专业委员会常务委员；中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员；中国医师协会动脉粥样硬化工作委员会委员；中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员；上海医学会心血管病学会委员；高血压学组组长；欧洲心脏病学会成员。
陈红 教授
北京大学人民医院教授、主任医师、博士生导师，现任心脏中心主任、心内科主任，兼任北京大学心血管学系副主任、“急性心肌梗死早期预警和干预北京市重点实验室”主任，中欧大学动脉粥样硬化学院院长、北京内科分会主委，北京心血管学会副主委。是享受国务院政府特殊津贴专家，荣获“有突出贡献中青年专家”称号。
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