胆囊增大与十二指肠占位
王淑敏 张容锦
我们在临床工作中对于胆囊增大，可能更多联想到的问题是胆囊颈部、胆总管等的病变，其实在临床工作中我们还需要注意十二指肠病变也可能引起胆囊增大。
我们先看一个病例，男，80岁，以纳差来就诊，一年前有过右肺腺癌手术史，超声显示胃腔扩张、胆囊及胆管扩张，笔者认为对于胃腔扩张我们首先应该排除梗阻性病变，超声于十二指肠降部发现病变，病变大小约3cm，胆囊增大及胆管扩张考虑为继发性改变。病理结果为：十二指肠中分化腺癌，癌侵犯肠壁全层，胰腺前后表面未见癌，胰周淋巴结可见癌转移(1/1)。
查阅半年前资料，半年前该病人就存在胆囊增大的声像图表现，但是没有胃腔扩张。
这个病例我们不能忽视的一些问题。
1.重新认识壶腹部的概念:
Vater壶腹是一个复杂的结构，由3种组织和生理学结构不同的解剖结构组成:胆总管、胰管和十二指肠[1-2]。壶腹部癌的定义为肿瘤位于CBD和/或胰管远段管腔或管壁(壶腹内)，或Vater乳头(十二指肠和壶腹连接部)，或十二指肠表面乳头(十二指肠壶腹凸出面) [3](如图中虚线所示区域发生的癌称为壶腹癌))。通过定义我们可以发现其实日常工作中我们更多关注的是壶腹内癌，即起源于CBD和/或胰管远段的病变，而对于十二指肠壶腹的病变由于相对发生率少而可能被忽视。壶腹-十二指肠癌发生年龄相对较轻(平均59岁),肿瘤常较大(4.7cm)，常常存在肠道腺瘤样成分，淋巴结转移发生率高，但是预后好[1]。
2.十二指肠超声成像可能是我们工作中疏漏的部分
十二指肠分为四个部分，超声检查时，多需要引用水或充盈剂，对于瘦弱者或儿童[4]，超声对于该部分的成像更佳，检查时需要逐级加压扫查；对于瘦弱者或儿童，如果能够采用高频探头对于十二指肠成像价值更优。
球部，也称为第一部分D1；
降部，也称为第二部分D2，长约7-8cm，左侧紧贴胰腺，存在十二指肠大乳头，有胆总管和胰管的共同开口。
水平部，也称为第三部分D3，长约10cm，肠系膜上动静脉紧贴此部前面下行。
升部，也称为第四部分D4，长约2-3cm，移行为空肠。
参考文献：
1.Adsay V,Ohike N, Tajiri T, Kim GE, Krasinskas A, Balci S, Bagci P, Basturk O,Bandyopadhyay S, Jang KT, Kooby DA, Maithel SK, Sarmiento J, Staley CA,Gonzalez RS, Kong SY, Goodman M. Ampullary region carcinomas: definition andsite specific classification with delineation of four clinicopathologically andprognostically distinct subsets in an analysis of 249 cases. Am J Surg Pathol.2012 Nov;36(11):1592-608. (Q1 4.958)
2.Carol M.Rumack, Stephanie R. Wilson, and Charboneau, J. William. Diagnostic ultrasound【M】. ElsevierSt. Louis,2011.
3.WashingtonMK, Tang LH, Berlin J, Branton PA, Burgart LJ, Carter DK, Compton CC,Fitzgibbons PL, Frankel WL, Jessup JM, Kakar S, Minsky B, Nakhleh RE; Membersof the Cancer Committee, College of American Pathologists. Protocol for theexamination of specimens from patients with neuroendocrine tumors (carcinoidtumors) of the small intestine and ampulla. Arch Pathol Lab Med. 2010Feb;134(2):181-6. (Q1 4.094)
4.DumitriuDI, Menten R, Clapuyt P. Ultrasound of the duodenum in children. Pediatr Radiol.2016 Aug;46(9):1324-31. (Q2 2.169)