软组织疼痛必会思路——常见肌肉疼痛模式
以激痛点理论为基础的干针疗法近年发展迅速，部分原因是该方法依托于激痛点牵涉痛图谱。激痛点图谱为临床手法康复评估治疗提供依据，当临床上遇到疼痛患者只需参照图谱，寻找能放射至该疼痛区域的激痛点，然后在该激痛点上施以手法或针刺即能缓解疼痛，改善患者功能活动。但激痛点的牵涉痛图谱数量过于繁多，有学者统计过第二版《肌筋膜疼痛障碍触发点》（简称为第二版）一书中共描述过255个激痛点，即使同一块肌肉的不同激痛点牵涉痛模式也多数不同，这大大增加了临床工作者的记忆难度；而在2019年出版的第三版《Myofasicial Pain and Dysfunction ——the trigger point manual》（简称为第三版）书籍中，笔者发现经典牵涉痛图谱已用肌肉替代了激痛点，但仍有着89块肌肉牵涉痛图，其中部分牵涉痛图谱牵涉位置也发生了变化。近年来也存在激痛点是肌肉损伤产物和临床症状的观点。故笔者基于激痛点与肌肉的疼痛模式描述，参考关于肌肉疼痛的文献，将肌肉疼痛模式按部位分为肌腹痛、起止点痛与牵涉痛，旨在为临床肌骨系统疼痛康复中评估损伤肌肉提供快速判断依据，顺利找出病变位置。
1、激痛点与肌肉疼痛模式
激痛点的名称首见于1942年美国医生Travell Janet所著论文中，初期认为激痛点只存在肌腹中，而后其学生David Simons补充了存在于肌腱中“附着性激痛点”并逐步完善激痛点图谱，成为激痛点领域权威书籍。激痛点是由某种原因引起骨骼肌肉紧绷带的形成,造成肌肉长期的肌力不平衡而导致的一系列的肌筋膜痛性综合征，当用手按压到这个紧绷带或干针针刺到该点时病人往往会有熟悉的放射痛。对于激痛点有学者认为必备三个条件：①明确压痛的条索结节，②牵涉痛，③针刺和触压有局部和远处的肌肉跳动。Simons等人推测，受影响肌肉中可触及的紧绷带是由于神经肌肉接点(运动终板)的过量乙酰胆碱释放造成的。在这种情况下，肌肉纤维的持续收缩，伴随新陈代谢的增加和局部缺血，导致增敏物质的分泌增多，进而引起疼痛和自主反应，如出汗增多、血管收缩或舒张、竖毛肌运动。肌肉损伤后出现激痛点，激痛点是肌肉损伤的一种表现形式。激痛点的疼痛模式可简单总结为肌肉疼痛模式，本文通过第三版书籍中的89块肌肉疼痛规律进行总结，将肌肉疼痛模式分为肌腹痛、起止点痛以及牵涉痛。
2、肌肉疼痛模式——肌腹痛
肌腹痛是指由于各种外因导致肌腹过度牵拉或使用时而产生的局部肌肉疼痛，如菱形肌过度被拉长后可导致肩胛骨内侧缘疼痛；肱二头肌被过度使用后可导致上臂前侧区域疼痛；腰方肌被过度拉长可导致腰椎侧面疼痛。此种情况临床上多见，但临床医生常误认为疼痛部位即疼痛原因，导致患者病程反复，总体治疗效果不佳。在治疗时应考虑拮抗肌和主动肌的关系。如菱形肌常被胸小肌、前锯肌拉长而疼痛；臀大肌常被髂腰肌拉长而疼痛；腰方肌常被对侧腰方肌拉长而疼痛。充分的考虑主动肌、拮抗肌之间的关系，还需要考虑生物力学、姿势、代偿等对局部的影响，在临床治疗上充分评估去治疗局部疼痛。虽然很多病人表现为局部肌腹痛，但是单纯处理局部肌肉并不能得到预期疗效。
3、肌肉疼痛模式——起止点痛：
起止点痛是肌肉在反复过度使用后而出现的附着点区域疼痛，肌肉收缩通过肌腱牵拉骨骼发生运动，所以肌肉反复收缩易引起其附着点区域疼痛,如股四头肌过度使用后在髌骨下方膝前产生疼痛；腘绳肌损伤可在弯腰时出现坐骨结节区域的疼痛；肱三头肌损伤可在前屈前臂时出现盂下结节区域的疼痛。该种疼痛往往与肌肉过度使用有关，反复的动作导致肌腱反复牵拉附着在骨上的体表标志而出现局部应力增加，局部应力增加会导致骨头内成骨细胞的增殖出现骨刺。所以很多时候通过触诊或影像感受局部的骨头变化也能说明局部应力增多，如长期膝前痛的人胫骨粗隆由于股四头肌的牵拉双侧不对称，使用过多的一侧明显肥大；长时间足跟痛痛的人由于小腿三头肌和足底筋膜的牵拉均会导致跟骨骨刺；长期拇外翻的人由于胫骨前肌导致跖骨肥厚。很多临床上的表现与症状均能在骨性标志上有所体现，故在疼痛区域触诊骨性标志也是一种评估肌肉是否过度使用的方法。
4、肌肉疼痛模式——牵涉痛：
临床骨科关注更多的是内脏牵涉痛、躯体牵涉痛，躯体牵涉痛可包含刺激韧带、椎间盘、关节突关节等结构而出现的其他区域疼痛。但在第二版和第三版书籍中描述了每块肌肉损伤都具有自己损伤的疼痛模式，而根据这些牵涉痛的特点，笔者将牵涉痛分为周围神经牵涉、同根神经牵涉以及特殊牵涉。
4.1周围神经牵涉
周围神经牵涉是与肌肉内穿行的周围神经有关，当针刺到周围神经时，可出现周围神经支配的区域放射，如髂腰肌损伤可导致大腿前侧、腹股沟区域的疼痛，单纯从肌肉起止点并不能很好解释这种牵涉痛，但当考虑到髂腰肌损伤影响到其内穿行的髂腹下神经、髂腹股沟神经、股神经后，髂腰肌的牵涉痛就会非常容易理解。髂腹下神经腹支和髂腹沟神经支配腹股沟区域，股神经支配大腿前侧区域，故髂腰肌牵涉痛可呈现上述区域不适。又如前斜角肌损伤常牵涉痛可到胸前、肩胛骨内侧缘、大拇指、小指等，这与穿行在前斜角肌后缘或斜角肌之间的胸长神经、肩胛背神经、桡神经和尺神经有关。不同肌肉中穿行的神经如果一致可能也会存在共同牵涉痛区域，如肱三头肌长头、小圆肌和大圆肌与肱骨共同组成腋神经四边孔，其牵涉痛都存在于腋神经支配的三角肌区域。
4.2同根神经牵涉
第二种肌肉牵涉痛则是与同根神经反射有关，所谓同根神经反射现象即一子神经长期受到某种刺激后 ,可通过母神经影响到另一子神经 ,出现相应的神经刺激现象。肌肉的收缩是由神经支配的，肌肉损伤往往伴随周围神经的功能性异常，随后周围神经通过轴流理论影响神经根再通过同根神经节反射影响到了支配的相应皮节区域。如冈下肌损伤导致的肱二头肌区域疼痛，冈下肌是由肩胛上神经(C5,C6)支配，肩关节前侧区域肱二头肌为肌皮神经（C5,C6,C7)支配，当冈下肌损伤后肩胛上神经受到影响，其内血供变化，导致C5\C6神经根张力变高而影响肌皮神经，表现为肱二头肌区域的疼痛。又如臀小肌损伤所导致的大腿后外侧、小腿后外侧疼痛臀小肌是臀上神经（L4\L5\S1）支配，而大腿后外侧、小腿后外侧也是L4\L5神经支配，针刺臀中、小肌时患者会出现大腿、小腿后外侧区域的放射。同根神经牵涉痛往往并不会表现该肌肉中穿出的神经区域疼痛，更多的会出现支配其的神经根区域出现疼痛，由于疼痛区域表现为块状，易被误诊为神经根型疾病。如上文描述臀小肌损伤往往表现为小腿后外侧疼痛，易被诊断为椎管狭窄和腰椎神经根卡压等。
4.3特殊牵涉
第三种肌肉特殊牵涉痛则是无明显牵涉规律的，目前尚未发现其牵涉机理。如比目鱼肌损伤可导致同侧颊部区域牵涉痛；肩胛下肌损伤导致手腕背侧疼痛；膈肌损伤导致第一肋骨上方疼痛。这些都不能很好的用周围神经和同根神经反射理论来解释且无特定规律，故将其归纳为特殊牵涉。
5、探讨：
近年来激痛点理论受到越来越多人的认可，但其牵涉痛图谱尚不完整；激痛点理论治疗思路虽有整体上的考虑，但却忽略肌动学、生物力学和代偿对其的影响；将肌肉疼痛模式分为肌腹痛、起止点痛和牵涉痛对临床快速诊断肌肉损伤引起的疼痛有着重要指导意义。
5.1激痛点牵涉痛图的完整性
激痛点牵涉痛的图谱也是一种经验医学，其主要来源为将2%氯化钠溶液和麻醉剂注射到激痛点处而后通过人的描述来不断精确其牵涉路线，这并不能排除受试者者的主观性以及在患者无法描述具体疼痛位置时操作者的引导作用。目前肌肉牵涉痛图谱也在不断变化，其中第二版中膈肌的疼痛模式只是在膈肌和肋骨局部，而在第三版书籍中，膈肌的牵涉痛增添了第一肋骨上方区域的疼痛；在第二版中并无头长肌放射痛区域的图谱，而在第三版中描述了头长肌在颈部侧方、前侧的疼痛模式图。在临床中，也经常发现与激痛点图谱有差别的牵涉痛，如针刺髂腰肌止点小转子时，患者可牵涉至腹股沟、大腿前方和大腿内侧，其中大腿内侧是激痛点图谱未曾描述的；又如针刺梨状肌患者可明显感觉大腿后侧、小腿后侧至足底的电击感，但该图谱中并未描述小腿及足底的感觉。又如针刺闭孔内、外肌时,患者常描述为大腿内侧区域的放射痛，原因是穿行于闭孔内的闭孔神经支配大腿内侧皮肤感觉，但图谱上显示的是大腿后方腘绳肌上方区域的放射痛。由此可以看出激痛点图谱尚未完善，不能完整的代表肌肉疼痛模式，未来牵涉痛图仍需不断探索。但是依据本文提出的肌腹痛、起止点痛和牵涉痛，可以认为肌肉疼痛模式大体是有规律且可以预测的，可以根据临床经验和肌肉疼痛特点绘制肌肉疼痛模式图谱，对临床上依据病人疼痛部位判断损伤肌肉提供了理论依据，有效提升临床效率。
5.2激痛点理论的局限性
激痛点理论认为肌肉损伤是引起疼痛的主要原因,但也仅是以局部肌肉理论为主，往往会忽略生物力学、肌动学、代偿对于人体的影响。临床通过手法、干针治疗后大多数疼痛虽然有效，但病人也易复发，究其根本原因是未找到引起引起该肌肉损伤的基本原因。如治疗肩胛骨内侧缘疼痛，临床常采用针刺菱形肌局部或颈部区域，第三版书籍更推荐治疗斜角肌与肩胛提肌，原因是臂丛神经的分支肩胛背神经从上述两块肌肉中穿过。但是该种治疗却忽略了基础生物力学和肌动学。菱形肌区域疼痛多是由于肩胛骨外展而导致内侧肌肉过度被拉长而疼痛，局部疼痛只是结果，根本原因却是前锯肌、胸小肌的紧张牵拉肩胛骨外展，故对于该种疼痛更多的需要治疗胸小肌和前锯肌，而不只是单纯处理背侧疼痛区域。又如股四头肌损伤导致的膝前痛，根本原因则需要从屈髋肌髂腰肌无力，股直肌代偿屈髋功能考虑，或者骨盆前倾导致膝过伸而引起膝前疼痛。故在临床依靠激痛点理论诊断肌肉损伤时，要考虑生物力学、肌动学、代偿等影响，局部肌肉损伤背后往往隐藏着更深层的原因，应引起临床关注。
5.3肌肉疼痛模式对临床诊治重要性
肌骨系统的疼痛评估中需要做大量特殊检查，但在初入临床的治疗师做特殊检查时往往会忽略部分影响因素或者不常见的病因，容易造成诊断结果的漏诊或误诊。而根据患者疼痛区域主诉，结合肌肉的肌腹痛、起止点痛和牵涉痛，可快速将导致疼痛的肌肉定位出来，并根据相应的特殊检查评估出损伤严重的肌肉，施以相应治疗取得良好临床效果。现代疼痛康复要求不仅仅单纯关注局部症状，要从整体去考虑疼痛原因。肌肉的肌腹痛、起止点痛和牵涉痛的疼痛模式是含有整体角度的，肌肉的牵涉痛更常见的是从近端到远端的，有学者统计85%的牵涉痛是从近端到远端的；如网球肘可能是肱三头肌、冈上肌引起的；小腿外侧疼痛则可能是臀小肌损伤引起的。肌肉疼痛模式将上肢、颈椎当为一个复合体，腰椎下肢当为一个复合体，其相邻关节之间的肌肉相互影响。当出现远端问题时，可考虑远端症状是否为近端的牵涉痛，在诊疗思路上将整体角度融入疼痛治疗思路对治疗慢性疼痛尤为关键。
将肌肉疼痛模式分为肌腹痛、起止点痛和牵涉痛对临床指导治疗肌肉损伤引起的疼痛具有指导意义，有效提升诊断效率，并为未来激痛点理论与图谱的发展提供理论基础。