药物洗脱支架PCI后DAPT该持续多久 最新研究来了
使用药物洗脱支架（DES）进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，双重抗血小板治疗（DAPT）持续12个月已是“老黄历”，近年来争议不断。2019年6月，发表在《BMJ》的一项系统评价和网络Meta分析，对DAPT的标准时间（12个月）、长期（＞12个月）与短期（＜6个月）的有效性和安全性进行了比较。
冠脉疾病PCI后DAPT的时长一直存在争议，过短可能会增加血栓风险，过长又有出血增加的担心，并且许多临床研究结论不一致。
此外，患者的临床诊断、合并症、冠脉病变复杂程度、置入支架的类型、PCI操作因素等，均能对DAPT时程造成影响。
发表在《BMJ》的该项研究，评估了使用DES进行PCI后，DAPT标准时间（12个月）或长期（＞12个月）vs短期（＜6个月）的有效性和安全性。
从Medline、Embase、Cochrane Library for clinical trials、Pubmed、科学网、ClinicalTrials.gov、Clinical trials register.eu数据库中检索1983年6月～2018年4月发表的相关研究。
研究纳入了比较DES植入后3种DAPT时间（短期、标准、长期）中2个的随机对照试验。
首要结局指标为心源性或非心源性死亡、全因死亡率、心肌梗死、支架血栓形成、所有出血事件。
研究共纳入了17项研究（46864人）。网络Meta分析表明，与短期DAPT相比，长期DAPT大出血风险（OR，1.78；95% CI，1.27～2.49）和非心源性死亡发生率（1.63；1.03～2.59）较高；标准DAPT则与全因出血发生率较高相关（1.39；1.01～1.92）。未发现其他首要终点指标存在显著差异。
敏感性分析表明，与短期或标准DAPT相比，DAPT≥18个月的非心源性死亡和出血风险进一步增加。
亚组分析显示，在植入新一代DES的患者中，长期DAPT的全因死亡率高于短期DAPT（1.99；1.04～3.81）；对于急性冠脉综合征（ACS）和植入新一代DES的患者，短期DAPT与标准DAPT具有相似的有效性和安全性。
该系统评价的异质性低，对结果的解释提供了更多信心。
总之，在所有有临床症状的患者中，与短期DAPT（氯吡格雷）相比，长期DAPT可导致大出血和非心源性死亡发生率升高，标准DAPT则与全因出血风险增加相关。对于ACS患者，短期DAPT与标准DAPT具有相似的有效性和安全性。对于植入新一代DES的患者，长期DAPT的全因死亡率显著高于短期DAPT。
DAPT持续时间是当前的研究热点，最佳持续时间尚无定论。
虽然最佳DAPT时间应考虑到个人缺血和出血风险，但本研究表明，通过结合直接和间接比较的证据，多数使用DES的PCI患者可考虑短期DAPT。
当然，在精准医学时代，考虑患者、病变、支架等多方面因素，对患者进行个体化处理更为关键，而不仅仅是简单一刀切。个体化、动态调整的方案可能是未来的方向。
（选题审校：徐晓涵 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
（专家点评：虽然在特定的患者中可以缩短DAPT持续时间，但证据还不足以让所有患者完全放弃传统的DAPT或阿司匹林单药治疗，目前指南推荐也没有对DAPT疗程有确定一致的推荐。另外不同人群具有不同的表型和基因型特征，这些特征会影响不良预后的风险和对药物治疗的反应。）
参考资料：BMJ. 2019 Jun 28;365:l2222.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31253632