非ST段抬高急性冠脉综合征：吗啡可削弱氯吡格雷疗效 缺血性事件增加
吗啡用于非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTEACS）患者急性胸痛管理，由来已久。然而，从药理学角度来看，吗啡可削弱缓口服二磷酸腺苷（ADP）受体阻滞剂的抗血小板作用。2020年1月，巴西和美国学者发表在《J Am Coll Cardiol》的一项研究显示，对于NSTEACS患者，吗啡治疗前使用了氯吡格雷，缺血性事件发生率较高。
自20世纪初以来，吗啡已开始被推荐用于急性冠状动脉综合征（ACS）患者急性胸痛的管理。
尽管迄今为止尚未有随机试验来评估吗啡用于NSTEACS患者疼痛管理的安全性，但所有指南均认可这一做法。
从药理学的角度来看，吗啡和其他阿片类药物可延缓口服二磷酸腺苷受体阻滞剂吸收，削弱其抗血小板作用。然而，该相互作用的临床意义尚存争议。
2018年，FDA还曾对3种广泛使用的口服ADP阻滞剂（氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）更新了说明书，警告其与吗啡和其他阿片类药物有相互作用。
但是，这些药理学发现与临床的相关性，仍有待商榷。
发表在《J Am Coll Cardiol》的该研究，在5438名同时接受氯吡格雷的NSTEACS的患者中，探讨了吗啡与缺血性事件的相关性。研究对象来自EARLY ACS试验（非ST段抬高急性冠脉综合征患者早期使用糖蛋白IIb/IIIa抑制）。3462例没接受氯吡格雷的患者为阴性对照组。
终点为96小时时死亡、心肌梗死（MI）、复发缺血或血栓性抢救组成的复合终点（四项终点），以及30天时死亡或MI组成的复合终点。
氯吡格雷治疗的患者中，吗啡使用与96小时时四项终点较高相关（调整OR，1.40；95% CI，1.04~1.87；P=0.026）。30天时，死亡率或MI率有升高趋势（调整OR，1.29；0.98~1.70；P=0.072），且受到前48小时事件的驱动（调整HR，1.54；1.07~2.23；P=0.021）。
未接受氯吡格雷治疗的患者中，吗啡与96小时时四项终点（调整OR，1.05；0.74~1.49；P=0.79；相互作用P=0.36）、30天时死亡或MI（调整OR，1.07；0.77~1.48；P=0.70；相互作用P=0.46）都不相关。
因此，吗啡治疗前使用氯吡格雷，与NSTEACS患者缺血性事件发生率较高相关。
在首次报告吗啡可能产生有害影响后，各大学会指南虽继续支持吗啡或其他静脉注射阿片类药物用于NSTEACS患者的疼痛管理，不过一些指南降低了这一建议的级别。
2018年，FDA更新了所有口服ADP受体阻滞剂这一问题的说明书，欧洲药品管理局（EMA）也给出了类似建议。
然而，由于已经发布的临床结局数据相互矛盾，这些警告的证据多基于机理研究。
这意味着，本研究的结果虽然尚且不能下定论，但为学会NSTEACS指南和监管机构提供了新的重要信息。
最终，这一问题还需要设计良好的随机临床结局试验来验证。鉴于NSTECS患者缺乏有效的非麻醉性疼痛管理方案，未来研究应探索替代治疗方案。
（选题审校：闫盈盈 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料
J Am Coll Cardiol, 75 (3), 289-300 2020 Jan 28
Morphine and Cardiovascular Outcomes Among Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes Undergoing Coronary Angiography
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31976867