上下阴阳说与中医学的升降交感理论

中医学受天地阴阳气化交感理论的影响而认为人体脏气与天地阴阳之气相应，也有其升降交感规律。自然界中，因阴升阳降，天地阴阳二气得以交感合和以推动万物的生成和发展变化，即“天有阴故能下降，地有阳故能上腾，是以各有阴阳也。阴阳交泰，故化变由之成也”（《素问次注·天元纪大论》）；“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物”（《素问·天元纪大论》）。人体内的各种功能如呼吸空气、摄纳水谷、输布精微、排泄糟粕等无一不是升降出入运动的表现，也无一不是升降出入运动的结果。阴阳二气交感互济，脏腑之气升降出入正常，升中寓降，降中寓升，则可使人体内外环境维持协调统一，机体生命活动健康有序。《素问·阴阳应象大论》说“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”，此即升清阳、降浊阴对人体生理意义的阐释。然而，如在上之阳不降反升或在下之阴不升反降或阴阳上下分离则不能交感合和，相推相摩，终致脏腑气机逆乱，百病丛生。如《素问·六微旨大论》所云“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以化收藏。是故升降出入，无器不有……出入废则神机化灭，升降息则气立力孤危”。至于交感的形式，无非同气相感或异气相感。前者又称“同气相求”，指同类事物间的相互感应，如由于人体阴阳盛衰与天地阴阳变化一致，故但凡阳气虚衰的慢性病患者，多呈现“旦慧，昼安，夕加，夜甚”的规律；后者则如自然界之天地气交及人体中的心肾水火既济。

１．心肾水火既济 唐代医家孙思邈明确提出了心肾水火相交的关系，言其“心者火也，肾者水也”。心为阳中之阳，肾为阴中之阴，阴阳二气间存在着相互依存、相互制约的关系。从阴阳、水火升降理论来说，位于下者，以上升为健；位于上者，以下降为和。故心火须下降于肾，肾水宜上济于心，如此，则心肾水火既济。相反，心火不能下降于肾而上亢，肾水不能上济于心而下泄，则心肾水火不济，临床上可出现以失眠为主症的心悸、怔忡、腰膝酸软、男子遗精、女子梦交等。中医在《周易》阴阳交感理论的基础上，发展了“阴阳相引”以交通心肾的原则，另外由于“孤阴不生，独阳不长”，故调理心肾之阴阳宜阴阳并用。张景岳也根据阴阳互济的原理提出“善补阳者必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭。”临床常用黄连阿胶鸡子黄汤及交泰丸等以治心肾水火不济，《吴医汇讲》将此概括为“水不升为病者，调肾之阳，阳气足，水气随之而升；火不降为病者，滋心之阴，阴气足，火气随之而降。则知水本阳，火本阴，坎中阳能升，离中阴能降故也”。

2．脾胃升降相因 “脾气主升”，脾将水谷精微等营养物质吸收并上输于心肺，再通过心肺的作用化生气血以营养全身。“胃气主降”，胃的受纳腐熟，以通降为顺。胃将所受纳的饮食水谷初步消化后向下传导于小肠，经小肠的“泌别清浊”作用最后通过大肠使糟粕排出体外，以保持胃肠虚实更替的状态。故脾胃之气健旺、升降相因则胃主受纳腐熟、脾主运化升清的功能正常，如《临证指南医案》所说“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”。

李东垣认为脾胃乃人体气机升降的枢纽，其《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》云“万物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳。盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也”。如脾气不升，胃气不降，必气化悖常，全身气机升降被遏，清者不升，浊者不降，清阳与浊阴升降失常，终致脾胃化源匮乏。所谓“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生Zaozi014月真胀”。后世治脾胃病变注重升清降浊，治脏腑病注重阴阳升降。如李东垣创升阳益胃汤治脾虚湿阻，体重肢节疼痛；用升阳除湿汤治气虚夹湿，肢倦便溏；用补中益气汤治清阳不升，中气下陷等皆为健脾气而升清阳的方药。张仲景创半夏泻心汤和胃降逆消痞、麦门冬汤益胃阴降逆气、橘皮竹茹汤清胃降逆止哕等皆遵循脾宜升清、胃宜降浊而升清阳、降浊阴、和胃气之法。

3．肝肺龙虎回还 肺属金，应于西方；肝属木，应于东方。肝主少阴春温升发之气，肺主太阴秋燥肃杀之气。应于人体，则肝主气机升发条达，肺主气机肃降通调。肝气左升，肺气右降。肝气升则疏达气机，调节血量，肺气降则“通调水道，下输膀胱”，如此左右轮转，龙虎回还，升降协调，则可维系一身上下左右的平衡协调。如清代叶天士在《临证指南医案》中所说 “肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展”。如肝气左升太过、肺气右降不及则可致肝气化火上逆，见中风薄厥或咯血痰喘等；而肺气肃降太过、肝气不得升发则可导致肝气郁结于经脉而出现胁痛牵引少腹等。

总之，只有心肾水火既济、脾胃燥湿调停、肝肺升降协调方可维持人体脏腑气机升降运动的正常有序。《素问·刺禁论》将心与肾、肝与肺、脾与胃间的升降关系概括为“肝生于左，肺生于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”，此乃中医脏气升降的缩影。

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