『中医诊疗』实用中医诊疗手册→水肿

水肿是指体内水液潴留泛溢肌肤，引起头面、目窠、四肢、腹部，甚则全身浮肿的病证。在《黄帝内经》称为“水”，并按证候分为风水、石水、涌水。《金匮要略》称为“水气”，按病因脉证分为风水、皮水、正水、石水，又按五脏分为心水、肝水、脾水、肺水、肾水。至元·朱震亨总结前人的理论经验，将水肿分为阴水和阳水两大类，后人多在此基础上加以分型论治。

【病因病机】水肿的成因如下：一是风邪外袭，肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，风水搏阻，流溢肌肤而成；二是处湿涉水，水湿内侵，或饮食不节，损伤脾胃，脾运失健，水停泛溢，流溢肌肤所成；三是劳倦伤脾，房室伤肾，脾失运化，肾失开阖，水湿停积而成。

《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”明·张景岳说：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾，今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上犯，故传人脾而肌肉浮肿……合而言之，则总由阴胜之害而病，本皆归于肾”(《景岳全书·杂病谟·肿胀》)。可见肺为标，肾为本，脾为制。明·李中梓说：“水虽利于脾，实则统于肾，肾本水脏，而元阳寓焉。命门火衰，即不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而化精为水，故水肿之证，多属火衰也”(《医宗必读·水肿胀满》)。

临床症见目窠、头面、四肢、腹部或全身，一处或几处浮肿，小便短少，身重困倦，脘闷腹胀，纳呆便溏，腰膝酸软等症。

【辨证用药1《素问·汤液醪醴论》日：“平治于权衡，去苑陈垄……开鬼门，洁净府。”《金匮要略·水气病脉证并治》也说：“诸有水者腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”对于水肿病的治疗主要有发汗、利尿、逐水。还有健脾益气，温肾降浊等，在临床中，或一法单用，或数法合施，当视病情而定。

1．阳水

(1)风水：当祛风行水，方用越婢加术汤。

处方：麻黄、石膏、白术、甘草、生姜、大枣。

方中麻黄配生姜宣散水湿，配石膏宣肺清胃除热；白术健脾制水，使肺气得通，水湿得下，风水则自除；甘草、大枣调和中气。

(2)阳虚水渍：当通阳利水，方用五苓散合五皮饮。

处方：泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝、桑白皮、茯苓皮、陈皮、大腹皮、生姜皮。

方中泽泻甘淡寒，利水渗湿；茯苓、茯苓皮、猪苓淡渗利水蠲饮；白术健脾化湿；桂枝外解表邪，内助膀胱气化；生姜皮辛散水饮；大腹皮行水气，消胀满；陈皮和胃气，化湿浊；桑白皮降肺气，通调水道。众药合用，共奏解表化水、理气健脾、利湿消肿之效。

2．阴水

(1)脾阳虚：治以温运脾阳以利水湿，方用实脾饮。

处方：白术、茯苓、附子、干姜、厚朴、大腹皮、木瓜、木香、泽泻、猪苓。

方中附子温脾肾，助气化以行水；干姜温脾阳，助运化以散寒水；茯苓、自术、泽泻、猪苓健脾燥湿利水；厚朴、木香、大腹皮下气导滞，化湿行水；木瓜醒脾化湿利水。诸药合用，共收温阳健脾、行气利水之功。

(2)肾阳虚：治以温阳补肾，化气行水，方用真武汤加减。

处方：附子、白术、茯苓、白芍、巴戟天、肉桂。

方中附子辛热温肾暖土，以助阳气；肉桂、巴戟天温补肾阳；白术、茯苓健脾利水燥湿；白芍缓急敛阴。诸药相伍，温中有散，利中有化，脾肾双补，阴水得利。

【典型医案】

例一

张某，男，8岁，学生。主诉发热12天，面部浮肿5天。

患儿于12天前患中耳炎，发热，耳部流脓，在当地用青霉素治疗6天症状减轻，但胸背部出现红色斑丘疹，伴头痛、恶心呕吐，每天二三次，继之面部浮肿，尿少，每天小便2～4次，总量为400毫升左右。遂住院治疗，但发热等症状仍不减。求中医治疗。

症见发热，咳嗽，面部浮肿，恶心呕吐，面部有红色瘾疹，舌质红、苔薄，脉弦。化验检查：血沉第l小时42毫米，血白细胞10．0×109／L，血红细胞3．22×1012／L，血红蛋白959／L。尿常规：尿蛋白(+)，隐血(++)，红细胞30～40个／HP，白细胞l～2个／HP。

此乃风邪外袭，肺气不宣，水道壅滞，风水相搏溢于肌肤，而成水肿(风水)。治宜宣肺行水法。方用越婢汤加减。

处方：麻黄5克，石膏l0克，白毛根20克，土茯苓20克，杏仁5克，半夏5克，竹茹5克，地榆l0克，益母草20克。水煎服，每天l剂。

二诊：服药3剂后症状减轻。化验尿常规：尿蛋白(--4-)，隐血(一)，红细胞0～1个／HP，白细胞(一)。血常规已正常。前方继服。

三诊：又服药3剂，发热已止，已不恶心呕吐，咳嗽少痰，舌质红、苔薄，脉滑数。前方减半夏、竹茹，加桑白皮l0克，射干5克。5剂。水煎服。

四诊：又服5剂后，患儿已无不适，咳嗽止，尿常规(一)，舌质微红、苔薄，脉弦数。

处方：党参15克，黄芪20克，土茯苓20克。益母草20克，穿山龙l0克，蝉蜕l0克，杏仁5克。5剂。水煎服。

五诊：药后只在晨起时眼睑微肿，余皆正常。上方去杏仁，加生地黄10克继服。

又1个月后痊愈，停服汤药，以六味地黄丸善后。

例二

岳某，男，13岁，学生。主诉患肾炎已40天，始见双目如卧蚕状，腰酸痛不适，两下肢浮肿，经某医院检查诊断为肾炎，用西药治疗，症状时好时犯。

症见面白少华，倦怠乏力，腰腿酸软，两下肢轻度浮肿。化验检查，尿蛋白(++)，血常规等均正常。舌质淡红、苔薄白，脉沉细。

此乃脾肾阳虚之饮证。治当以温阳健脾利水法。方用五苓散加减治疗。

处方：猪苓10克，茯苓20克，白术l0克，泽泻l0克，桂枝l0克，附子5克(先煎)，大腹皮l5克，黄芪20克，土茯苓30克。水煎服，每天1剂。

服药l个月痊愈，以金匮肾气丸调理善后。

【附方】

越婢汤(《金匮要略》)  组成：麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣。功用：发汗利水。主治：风水身肿。

五苓散(《伤寒论》)见“肾泄”。

五皮散(《华民中脏经》)组成：生姜皮、桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮。功用：利湿消肿，理气健脾。主治：脾虚湿盛，皮水。

实脾饮(《重订严氏济生方》)  组成：厚朴、白术、木瓜、木香、草果仁、大腹子、附子、白茯苓、干姜、甘草。功用：温阳健脾，行气利水。主治：阳虚水肿。

真武汤(《伤寒论》)  组成：茯苓、白芍、白术、生姜、附子。功用：温阳利水。主治：脾肾阳虚，水湿内停。