寰椎骨折的“浮标假说”
寰椎骨折约占枕颈部损伤的 25%，颈椎损伤的 3%～13%，脊柱损伤的 1.3%～2%。由于寰枢椎间无椎间盘，关节囊薄弱，韧带是稳定寰枢关节的主要结构。寰椎骨折合并横韧带断裂是不稳定的寰椎骨折，危险性高，治疗难度大，受到学者们的广泛关注。有关不稳定寰椎骨折的治疗目前仍存在诸多争议，传统的保守治疗容易导致C1 骨不连、C1-2 畸形并残留慢性颈痛等并发症，对于不稳定的寰椎骨折多采用手术治疗。由于横韧带断裂，C1-2 矢状面失稳，多数学者主张行寰枢（C1-2）甚至枕颈（C0-2）固定融合，但无论 C1-2 还是 C0-2 融合都将牺牲上颈椎的运动功能，尤其是旋转功能。也有学者采取经口咽C1复位钉棒或钉板内固定术，但此入路并发症较多，围手术期护理复杂。
同济大学附属东方医院谭军教授团队在寰椎骨折“浮标假说”的理论指导下，创新性的提出后路单纯寰椎侧块螺钉固定治疗不稳定性寰椎骨折，避免了枕颈或寰枢融合引起的颈椎功能受限，且长期随访均获得良好融合，保留了运动功能。
图示：患者女，39 岁。 a：术前 CT 示寰椎前弓右侧及后弓右侧骨折； b：术前 CT 示右侧枕骨髁撕脱骨折； c：术后 4dCT 示骨折复位良好；d、e: 术后 6 年 CT 示寰椎及枕骨髁撕脱骨折愈合良好，内固定物位置良好; f～h: 术后 6 年颈椎张口位、动力位 X 线片示骨折骨性愈合，内固定物位置良好，ADI 小于 3mm; i～l: 术后 6 年，颈椎各方向活动无受限。
寰椎骨折的“浮标假说”
上颈椎（C0-C2）间韧带系统可分为横行纤维和纵行纤维，二者共同发挥作用。
图示：颈椎韧带复合体主要包括十字韧带(横韧带+十字韧带纵束)、翼状韧带、尖韧带、覆膜、前后寰枢膜等结构。
寰椎承受轴向暴力时，前后弓与侧块交界处发生骨折，侧块向外侧移位，横韧带受牵张应力发生断裂，而纵行纤维的韧带由于相对短缩得以保留。基于此，同济大学附属东方医院谭军教授团队创新性提出寰椎骨折的“浮标假说”：即寰椎不稳定骨折时，横向韧带发生断裂，但纵向韧带多得以保留，此时的寰椎犹如漂浮在水面上的浮标，随波逐流。当单纯寰椎复位固定，重建寰椎的环形结构，恢复寰枢椎关节高度及纵行韧带的张力状态，犹如水位升高，缆绳被拉紧，浮标（寰椎）被固定在水面上，变得不再随波逐流。
图示：浮标假说。
同时，通过新鲜尸体标本系列生物力学试验，发现单纯切断横韧带对寰枢椎稳定性可造成一定影响，表现在运动初期或载荷超出生理范围时；纵向韧带在生理载荷范围内可以维持寰枢椎的稳定性，切断纵向韧带将明显影响寰枢椎的稳定性，验证了“浮标假说”的可能性。由此可以推论：在有效重建寰椎环形解剖结构和纵行纤维韧带相对完整又保持足够张力的前提下，可采用单纯寰椎复位固定技术治疗伴横韧带断裂的不稳定寰椎骨折。因此，重建寰椎环形结构的完整性，解剖复位C0-2 序列，恢复纵向韧带张力是治疗不稳定性寰椎骨折的关键。
图示：在双侧螺钉上，轻轻施以横向加压力即可达到骨折复位。
图示：术中固定情况。
单纯寰椎侧块螺钉固定成功治疗不稳定性寰椎骨折，避免了枕颈或寰枢融合引起的颈椎功能受限，进一步证实寰椎骨折“浮标假说”的科学性。
参考文献：
1. Spine 2011;36:E1046–E1051.
2.中华骨科杂志,2013,33(6):628-634.
3.中国脊柱脊髓杂志,2014,(1):68-72,73.
4.中国脊柱脊髓杂志,2017,27(2):181-184.
作者简介：李永超，同济大学医学院博士在读，师从彭宝淦、谭军、庞晓东教授。Spine脊柱微信公众号发起者。