腰骶椎疾病常用的6种诊断性介入操作
KEYPOINT
介绍了6种腰骶椎常用的诊断性介入操作：经椎间孔腰椎神经根阻滞、经骶1孔神经根阻滞、脊神经背支阻滞、椎间盘造影、关节突关节阻滞、骶髂关节阻滞。
精准诊断和微创治疗是外科发展的趋势，脊柱外科亦是如此。而有时通过病史、症状、查体和影像学资料不能得出精准的诊断，此时介入操作也许能提供帮助。现将腰骶椎常用的6种诊断性介入操作（经椎间孔腰椎神经根阻滞、经骶1孔神经根阻滞、脊神经背支阻滞、椎间盘造影、关节突关节阻滞、骶髂关节阻滞）进行汇总，供同仁参考。
经椎间孔腰椎神经根阻滞
腰1-腰5神经根均可经椎间孔在神经根出口处进行神经阻滞，用于鉴别哪根神经引起的腰腿痛症状。多个神经根阻滞时，需先阻滞下位神经根，然后根据症状改善情况逐渐向上阻滞并鉴别。具体操作如下。
1.1俯卧位，常规消毒，定位，正位时调整C臂机，使目标椎间隙平行（上图A）
1.2.穿刺的靶点是椎体后缘、椎弓根外下缘、出口根上方，见蓝点（上图B）。
1.3.透视正位，针尖位于椎弓根的外下缘（上图C），透视侧位，针尖紧贴椎弓根下方（上图D）。
1.4.穿刺位置良好后，抽吸测试，若无血液和脑脊液，可行造影剂观察（上图E），再行局麻药物注入，观察症状缓解情况。
骶1神经根通过腰5/骶1椎间孔阻滞时会可能同时阻滞腰5神经根，不能精确鉴别，故阻滞骶1神经根可通过骶1孔来实现。具体操作如下。
2.1. 俯卧位，常规消毒，定位，正位时调整C臂机，与L5/S1椎间隙平行，黑圈所示为骶1孔，后孔易与较大的前孔混淆（上图A）
2.2. 先将穿刺针扎中骶1孔远端的骶骨（上图B），再逐渐滑行调整至骶孔（上图C）。
2.3. 侧位透视，针尖不应该位于骶管腹侧，理想的位置是紧贴S1椎弓根尾下缘，位于椎板下约5mm（上图D）。
2.4. 穿刺位置良好后，抽吸测试，若无血液和脑脊液，可行造影剂观察（上图E、），再行局麻药物注入。
脊神经背支阻滞用于治疗和鉴别脊神经背支神经介导的腰背痛。局部解剖和操作如下。
上图：数字2为脊神经背支，在横突背侧、关节突外侧走形。
上图：空心五星为最佳穿刺点。MedialBranch内侧支，Lateral Branch 外侧支
1个小关节由2个节段的脊神经背支支配。腰1-3脊神经背支下行1-2个节段，腰4-5脊神经背支可下行2-3个节段，可支配骶骨背侧多裂肌和韧带区域。脊神经背支的内外侧分支分叉距离横突上缘约1.5-3.5mm。
穿刺至上关节突外侧缘和横突上缘交点注射即可。
腰椎间盘造影用于鉴别椎间盘源性腰痛。具体操作如下。
4.1. 俯卧位，常规消毒，定位。将穿刺针置入髓核区域，正位片上接近中线，侧位片上亦接近椎间盘中央。
4.2 注入造影剂，使髓核区域填充，此时模拟出日常出现的典型腰痛为阳性。
关节突关节阻滞用于鉴别和治疗小关节导致的腰痛。具体操作如下。
5.1 俯卧位，腹部垫高、常规消毒，定位。正位时调整C臂机，使椎间隙平行。
5.2 旋转C臂至斜位，透视出“Scottie dog”小狗影像。（上图1、2）
5.3 穿刺靶点是上关节突内侧缘，穿刺突破关节囊时会有轻微落空感，阻力消失。（上图3、4）
5.4 注入0.2ml造影剂确认关节间隙，然后注入局麻药物。（上图5）
骶髂关节阻滞用于鉴别骶髂关节导致的腰骶部疼痛。具体操作如下。
6.1 俯卧位，常规消毒，定位。以目标骶髂关节为中心透视。
6.2 穿刺针向外向尾倾斜，向骶髂关节间隙穿刺。
6.3 先注入0.5ml造影剂，确认后注入局麻药物。
总之，上述6种腰骶椎介入技术若使用得当、操作正确，对于明确病因是有帮助的。当然，有些技术之间是存在一些争议的，例如脊神经背支阻滞和关节突关节阻滞的区别和联系是什么。结合病史、症状、查体、影像学和介入操作结果综合分析，可能会得出更准确的诊断。
审稿：王庆德
供稿：毛克政
编辑：张振辉
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