脑膜瘤治疗，选择手术还是伽马刀?

　　伽马刀是一种神经外科治疗工具,是颅内疾病的首选辅助治疗手段。它于上世纪60年代末期发展起来,最初是作为治疗脑功能性疾病时在脑内制造毁损病灶的替代工具。由于颅脑结构变异较大,加之在脑内靶点毁损时需要生理验证,限制了该项技术在功能性神经外科领域的应用。然而该技术对颅内占位病变的治疗却效果明显。伽马刀治疗方式独特,只能治疗颅内疾病,使得该技术仅仅成为神经外科医师的种治疗手段,而没有向其他疾病治疗方向扩展。不能将伽马刀治疗与普通放射治疗相混淆,因为它与放射治疗医师照射肿瘤的概念完全不同,后者是基于受照组织对分次照射的敏感性差异治疗肿瘤,而伽马刀是单次大剂量放射线对靶组织的立体定向聚集照射,靶组织以外的结构受到的照射剂量较小。

　　意外查出脑膜瘤,做手术还是伽马刀?

　　脑膜瘤通常是良性肿瘤，边界清楚，发生在中枢神经系统的脑膜瘤大多位置表浅,手术全切肿瘤和相关的硬脑膜是主要治疗手段。但也有一些脑膜瘤范围较广,呈局部浸润生长,特别是位于颅底或已累及重要血管神经的肿瘤,手术常难以全部切除,术后予以放射治疗可以减少肿瘤复发。术后放射治疗可明显降低肿瘤复发率,对于术后残留放射治疗也能明显控制肿瘤生长。

　　自1989年我们在弗吉尼亚大学治疗329例脑膜瘤病人,20人随访1-6年,肿瘤大小1-32立方厘米,肿瘤最大照射剂量20-60Gy(平均38Gy),边缘剂量10-20y(平均14Gy),142例为术后残留,64例为首次治疗,151例有影像学随访资料,94例(63%)肿瘤缩小超过15%,40例(26%)无变化,17例(11%)增大,其他中心的治疗结果也基本如此。

图为增强MRIT轴位相(A)和冠状位相(B)显示显微外科手术后鞍旁脑膜瘤残留,Y刀治疗6个月后MRI(C和D)显示肿瘤消失。随访5年无肿瘤复发。

　　海绵窦内脑膜瘤显微手术切除比较困难,且易发生严重并发症,术后残留的与血管神经粘连的肿瘤可以用伽马刀治疗,不必强求肿瘤全切,可减少术后并发症。我们治疗的病人有112例肿瘤位于海绵窦内,治疗后68%肿瘤消失或缩小，30%无变化,2%增大。岩斜部脑膜瘤侵犯海绵窦内者不包括在这一类中,将来会单独评估这类肿瘤的治疗效果。有31例病人随访10-21年,2/3肿瘤缩小或无变化。

　　对一些较大的脑膜瘤,在伽马刀治疗前先行立体定向脑血管造影,治疗时对供血动脉一并照射,因肿瘤较大照射剂量受限,只照射肿瘤本身疗效可能不理想,通过这种治疗方式肿瘤缩小更明显,疗效也更持久。

　　到目前为止,我们治疗的脑膜瘤病人还没有发生临床并发症,然而有一例肿瘤位于松果体区,没有病理诊断,也没有影像学上脑膜瘤的特征性改变,但我们仍按脑膜瘤予以伽马刀治疗,治疗后出现双侧基底节区水肿,病人出现认知障碍,以后恢复的也不完全。

　　总结

　　但需要指出的是：脑膜瘤首选显微外科手术治疗,可以明确诊断和大部切除肿瘤,有时甚至有可能完全治愈，即使未能全切，在术后辅以放射治疗也会起到更好的效果。这也是INC德国巴特朗菲教授所强调的治疗理念，这位世界颅底大师极为擅长切除疑难位置的病变，对于大脑镰旁、矢状窦旁、大脑凸面、岩斜区脑膜瘤的切除极具经验和心得。

　　体积在10~15立方厘米的脑膜瘤最适合伽马刀治疗,但是伽马刀能否安全有效地治疗小的脑膜瘤尚有争议,主要是能否降低开颅手术所发生的并发症,但伽马刀却可以治疗位于关键结构附近或脑深部或术后残留的脑膜瘤,外科医生不必冒险强求手术全切，如想全切，则需要医生拥有高超的技巧。另外,当受累的硬脑膜不能切除时,伽马刀照射可以减少肿瘤复发。